119C67第119回 医師国家試験 C問題 67
臨床救急・中毒・外傷胸部外傷
連問 共通の症例30 歳の男性。左前胸部痛と呼吸困難を主訴に来院した。現病歴：格闘技の選手。試合中に左前胸部を蹴られ、試合会場近くの病院を受診した。既往歴：特記すべきことはない。生活歴：一人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴：父が大腸癌。現症：来院時、意識は清明。身長180 cm、体重98 kg。体温36.4 ℃。脈拍 96/分、整。血圧102/72 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。左前胸部に痛みを訴え、皮下出血を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察で異常を認めない。検査所見：血液所見：赤血球489 万、Hb 14.2 g/dL、Ht 44 %、白血球11,200。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST 36 U/L、 ALT 32 U/L、LD 338 U/L（基準124～222）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 103 mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 43 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3 － 28 mEq/L。胸部単純CT （別冊No. 12）を別に示す。
行うべき対応はどれか。
- a 経過観察
- b β 遮断薬投与
- c 気管挿管陽圧換気
- d 胸腔ドレーン挿入
- e 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
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正解d（胸腔ドレーン挿入）
解説
左の血胸が2時間で増え、頻脈と血圧低下が進む出血性ショック。呼吸が苦しいのも、たまった血液が肺を押しつぶしているため。
まず胸腔ドレーンを入れて血液を抜き、肺を広げる。同時に、出てくる血液の量で出血の勢いを測り、最初に大量に出る場合や出血が続く場合は開胸止血を考える。輸液と並行して、輸血の準備も進める。
a 経過観察
頻脈、血圧低下、SpO2低下とショックが進んでおり、待つほど悪化する。
b β 遮断薬投与
β遮断薬は、出血性ショックで代償の頻脈を抑え、循環をさらに悪くする。
c 気管挿管陽圧換気
意識は清明で気道は保たれており、まず血胸を抜いて肺を広げる。
d 胸腔ドレーン挿入正解
血液を抜いて肺を広げ、排液量から開胸止血が必要かを判断する。
e 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
血胸を残したまま陽圧をかけても肺は広がらず、ショックでは静脈還流を減らして循環を悪くする。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」C問題 67（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。