68 歳の女性。右上肢の腫れと強い痛みを主訴に来院した。昨夜から右中指の腫れと痛みを自覚していたが、今朝には腫脹と強い痛みが上腕まで拡大し、我慢することが出来なくなったため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温37.9 ℃。脈拍112/分、整。血圧82/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99 %（room air）。右手から上腕部の腫脹と圧痛を認める。右中指から手首にかけての皮膚所見（別冊No. 9Ａ）を別に示す。血液所見：Hb 12.3 g/dL、白血球16,300、血小板20 万。血液生化学所見：アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、 AST 88 U/L、ALT 20 U/L、LD 310 U/L（基準124～222）、CK 720 U/L（基準 41～153）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 30 mg/dL。右上腕造影CT では筋間組織に液体貯留と筋肉内の造影不良域を認めるが、ガス像は認めない。来院翌日に陽性となった血液培養のボトル内容のGram 染色標本（別冊 No. 9Ｂ）を別に示す。原因微生物はどれか。

1. aa　Clostridium perfringens
2. bb　Pseudomonas aeruginosa
3. cc　Staphylococcus aureus
4. dd　Streptococcus pyogenes
5. ee　Vibrio vulnificus

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正解d（Streptococcus pyogenes）

解説

右中指の腫れと痛みが一晩で上腕まで広がり、手掌から手首に紫斑と暗紫色の壊死がある。ショック状態で、CK 720 U/Lと筋肉も壊れている。急速に広がる壊死性軟部組織感染とショックの組み合わせは、劇症型溶血性レンサ球菌感染症を考える。

血液培養のGram染色では、Gram陽性球菌が長い鎖のように連なっている。CTでガス像がないことも合わせ、原因はA群レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）。治療は早急なデブリードマンと、ペニシリン系抗菌薬に毒素の産生を抑えるクリンダマイシンを併用する。同じ壊死性感染でも、ガス像があればクロストリジウムを考える。

a

a　Clostridium perfringens

大型のGram陽性桿菌で、組織内にガスを作るガス壊疽の原因菌。

b

b　Pseudomonas aeruginosa

Gram陰性桿菌で、熱傷や免疫不全、院内感染で問題になる。

c

c　Staphylococcus aureus

Gram陽性球菌だが、ぶどうの房のような不規則な集塊を作る。

d

d　Streptococcus pyogenes正解

連鎖状のGram陽性球菌で、毒素によりショックと多臓器不全を起こす。

e

e　Vibrio vulnificus

Gram陰性の弯曲した桿菌で、肝硬変の人が生の魚介類を食べた後などに、敗血症や壊死性軟部組織感染を起こす。

参考書「皮膚軟部組織感染症」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 24（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。