87 歳の男性。嘔吐と体重減少を主訴に来院した。1 か月前から食物の飲み込みにくさや悪心を自覚するようになった。徐々に食事摂取が困難となり、最近では1 日に何度も嘔吐し、体重は1 か月で4 kg 減少したため受診した。喫煙は20 本/日を60 年間。飲酒は焼酎2 合/日を50 年間。意識は清明。身長170 cm、体重 48 kg。体温36.4 ℃。脈拍80/分、整。血圧124/62 mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。食道造影では水溶性造影剤の通過が遅延し、食道中部に高度の不整狭窄像を認めた。上部消化管内視鏡検査で胸部中部食道癌と診断したが、狭窄部は内視鏡での通過が不可能であった。経口摂取を可能とするための適切な対応はどれか。

1. aa　口腔ケア
2. bb　食道ステント留置術
3. cc　内視鏡的筋層切開術
4. dd　嚥下リハビリテーション
5. ee　経皮内視鏡的胃瘻造設術

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正解b（食道ステント留置術）

解説

飲み込みにくさから始まり、1か月で4 kg減って嘔吐を繰り返している。胸部中部食道癌が内腔を高度に狭め、内視鏡も通らない。87歳と高齢でやせも強く、根治手術は難しいので、目標は狭くなった食道を内側から広げ、口から食べられるようにすること。

食道ステントは、自己拡張型の金属ステントを狭窄部に置いて通り道を作る緩和的治療で、留置後まもなく食事を再開できることが多い。同じ「食べられない」でも、狭窄がなく飲み込む動きが障害されているなら嚥下リハビリテーションを考える。

a

a　口腔ケア

口腔ケアは誤嚥性肺炎の予防に役立つが、腫瘍による狭窄は広がらない。

b

b　食道ステント留置術正解

金属ステントで狭窄部を内側から押し広げ、食物の通り道を作る。

c

c　内視鏡的筋層切開術

内視鏡的筋層切開術（POEM）は、下部食道括約筋がゆるまない食道アカラシアの治療。

d

d　嚥下リハビリテーション

嚥下リハビリテーションは、脳卒中後など飲み込む動きそのものの障害に行う。

e

e　経皮内視鏡的胃瘻造設術

胃瘻は栄養経路を作るが口からは食べられず、内視鏡が狭窄を通らなければ造設も難しい。

参考書「食道癌」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 27。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。