18 歳の男子。前胸部痛を主訴に来院した。1 週間前から胸部圧迫感と息切れが出現し、徐々に増悪したため受診した。臥位になるとさらに悪化する。体温 37.5 ℃。脈拍88/分、整。血圧110/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96 %（room air）。両側の胸部で呼吸音の減弱を認める。血液所見：赤血球502 万、Hb 15.2 g/dL、Ht 45 %、白血球9,800、血小板26 万。血液生化学所見：総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 42 U/L、ALT 9 U/L、LD 768 U/L（基準124～222）、CEA 1.6 ng/mL （基準5 以下）、CA19-9 49 U/mL（基準37 以下）、α-フェトプロテイン〈AFP〉200 ng/mL（基準20 以下）、hCG 82.6 mIU/mL（基準0.7 以下）。免疫血清学所見： CRP 4.8 mg/dL、抗アセチルコリン受容体抗体0.1 nmol/L（基準0.2 以下）。胸部エックス線写真（別冊No. 12Ａ）と胸部単純CT 冠状断像（別冊No. 12Ｂ）を別に示す。診断はどれか。

1. aa　胸腺腫
2. bb　小細胞癌
3. cc　胚細胞腫瘍
4. dd　悪性リンパ腫
5. ee　サルコイドーシス

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正解c（胚細胞腫瘍）

解説

18歳の男性で、胸部X線とCTで縦隔に巨大な腫瘤があり、両側の呼吸音が弱い。横になると息苦しさが増すのは、腫瘤が気道や心臓を圧迫するため。若い男性の前縦隔の腫瘍では、胚細胞腫瘍、悪性リンパ腫、胸腺腫などを考える。

決め手は腫瘍マーカーで、AFPとhCGがともに高い。AFPは卵黄嚢腫瘍、hCGは絨毛癌の成分から出るので、非セミノーマ性の胚細胞腫瘍と考える。胚細胞腫瘍は精巣だけでなく、縦隔など性腺の外にもできる。セミノーマならAFPは上がらない。

同じ論点第107・119回に出題（この問題を含む）

a

a　胸腺腫

中高年に多く、重症筋無力症を合併することがあり、AFPやhCGは上がらない。

b

b　小細胞癌

高齢の喫煙者に多く、腫瘍マーカーはNSEやProGRP。

c

c　胚細胞腫瘍正解

若い男性の前縦隔に多く、非セミノーマではAFPやhCGが上がる。

d

d　悪性リンパ腫

若い人の前縦隔腫瘤の原因になるが、マーカーは可溶性IL-2受容体。

e

e　サルコイドーシス

両側肺門リンパ節腫脹が特徴で、ACEやリゾチームが上がる。

参考書「縦隔・横隔膜疾患」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 32（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。