47 歳の女性。腹部膨満感を主訴に来院した。3 年前から全身の皮膚瘙痒感を自覚していたがそのままにしていた。3 か月前から腹部が張った感じが出現し、徐々に増悪したため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。常用薬やサプリメントの服用はない。意識は清明。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認める。前胸部のくも状血管拡張と手掌紅斑を認める。腹部は膨隆し波動を認める。下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球324 万、Hb 9.6 g/dL、白血球6,700、血小板3.5 万、 PT-INR 1.8（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン 3.4 g/dL、IgG 1,710 mg/dL（基準861～1,747）、IgA 342 mg/dL（基準93～393）、 IgM 980 mg/dL（基準50～269）、総ビリルビン3.6 mg/dL、AST 42 U/L、 ALT 36 U/L、ALP 393 U/L（基準38～113）、γ-GT 462 U/L（基準 9 ～32）、 Cu 124 μg/dL（基準68～128）。免疫血清学所見：HBs 抗原陰性、HCV 抗体陰性。腹部超音波検査で多量の腹水を認め、肝辺縁は鈍化し、表面は不整、肝実質も不均一である。肝臓に腫瘤を認めない。肝内胆管の拡張を認めない。診断のために行うべき検査はどれか。

1. aa　腹部造影CT
2. bb　経皮的肝生検
3. cc　薬剤リンパ球刺激試験
4. dd　血清セルロプラスミン測定
5. ee　抗ミトコンドリア抗体測定

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正解e（抗ミトコンドリア抗体測定）

解説

47歳の女性が3年前から全身のかゆみを感じ、ALP 393 U/L、γ-GT 462 U/Lと胆道系酵素が高く、IgM 980 mg/dLも高い。肝内胆管の拡張も腫瘤もなく、ウイルス・飲酒・薬剤もない。原発性胆汁性胆管炎（PBC）が肝硬変まで進んだ姿で、黄疸・腹水・血小板減少はその表れ。

診断には抗ミトコンドリア抗体を調べる。約9割で陽性となり、胆道系酵素の上昇と合わせれば、肝生検をしなくても診断できる。

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a　腹部造影CT

腹部造影CTは腫瘤や胆管の拡張をみる検査で、どちらもないと超音波で分かっている。

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b　経皮的肝生検

経皮的肝生検は、血小板3.5万、PT-INR 1.8、多量の腹水がある本例では出血の危険が高い。

c

c　薬剤リンパ球刺激試験

薬剤リンパ球刺激試験は薬物性肝障害を疑うときの検査で、本例は常用薬もサプリメントもない。

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d　血清セルロプラスミン測定

血清セルロプラスミンはWilson病で低下するが、本例は血清Cuが基準内。

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e　抗ミトコンドリア抗体測定正解

PBCの約9割で陽性となる、診断の決め手になる抗体。

参考書「自己免疫性肝疾患・薬物性肝障害」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 36。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。