26 歳の女性。血便と腹痛を主訴に来院した。1 週間前に家族で焼き肉を食べた。 3 日前から血便と腹痛が出現し、自宅で様子を見ていたが改善せず、反応が乏しくなったことを心配した家族に連れられて来院した。健康診断で異常を指摘されたことはない。意識レベルはJCSⅠ-2。身長163 cm、体重52 kg。体温38.2 ℃。脈拍 96/分、整。血圧96/60 mmHg。SpO2 96 %（room air）。皮膚は乾燥している。腹部は平坦で、腸雑音は減弱している。下腹部正中に軽度の圧痛を認めるが、筋性防御は認めない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体2 ＋、潜血1 ＋。血液所見：赤血球325 万、Hb 9.4 g/dL、白血球8,700、血小板5.2 万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 19 U/L、 ALT 19 U/L、LD 326 U/L（基準124～222）、尿素窒素50 mg/dL、クレアチニン 4.2 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 3.1 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 5.0 mg/dL。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。診断はどれか。

1. aa　感染後糸球体腎炎
2. bb　溶血性尿毒症症候群
3. cc　急速進行性糸球体腎炎
4. dd　播種性血管内凝固〈DIC〉
5. ee　全身性エリテマトーデス〈SLE〉

正解と解説を見る

正解b（溶血性尿毒症症候群）

解説

焼き肉を食べた数日後に血便と腹痛が出て、腸管出血性大腸菌による腸炎を考える。そこへ破砕赤血球を伴う溶血性貧血、血小板減少（5.2万）、急性腎障害（Cr 4.2 mg/dL）がそろった。志賀毒素が細い血管の内皮を傷つけ、血栓で赤血球が壊れ、血小板が消費され、腎が傷む溶血性尿毒症症候群（HUS）。

治療は輸液や透析などの支持療法が中心。同じ破砕赤血球と血小板減少でも、ADAMTS13活性が著しく低ければTTP、凝固因子の消費が主ならDICを考える。

a

a　感染後糸球体腎炎

感染後糸球体腎炎は溶連菌感染の1〜3週後に血尿・浮腫・高血圧で始まり、溶血や血小板減少は伴わない。

b

b　溶血性尿毒症症候群正解

腸管出血性大腸菌の志賀毒素で、溶血性貧血・血小板減少・急性腎障害が起こる。

c

c　急速進行性糸球体腎炎

急速進行性糸球体腎炎は数週から数か月で腎機能が落ち、ANCA関連血管炎などが原因になる。

d

d　播種性血管内凝固〈DIC〉

DICは基礎疾患により全身で凝固が活性化して凝固因子や血小板が消費され、血栓と出血がともに問題になる。

e

e　全身性エリテマトーデス〈SLE〉

SLEは補体低下や抗dsDNA抗体で評価する病気で、焼き肉後の血便という経過には合わない。

参考書「小児の腎・尿路疾患」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 51。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。