73 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。かかりつけ医に高血圧症と 2 型糖尿病で通院している。2 か月前に浮腫に対してサイアザイド系利尿薬を処方された。浮腫は改善したが、2 週間前から倦怠感が強くなり、食事量が減っていた。今朝から呼びかけへの反応が乏しくなったため、夫が救急車を要請した。意識レベルはJCSⅡ-10。身長152 cm、体重47 kg。心拍数72/分、整。血圧146/80 mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に浮腫を認めない。尿所見：蛋白＋、潜血（－）。尿中Na 163 mEq/L、尿中K 32 mEq/L、尿中Cl 190 mEq/L。尿浸透圧 722 mOsm/L（基準50～1,300）。血液所見：赤血球393 万、Hb 11.9 g/dL、 Ht 35 %、白血球6,300、血小板17 万。血液生化学所見：尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、血糖86 mg/dL、HbA1c 6.6 %（基準4.9～6.0）、 Na 116 mEq/L、K 3.3 mEq/L、Cl 89 mEq/L。血清浸透圧240 mOsm/L（基準 275～288）。まず行うべき治療はどれか。

1. aa　飲水制限
2. bb　ループ利尿薬の内服
3. cc　5 % ブドウ糖液の輸液
4. dd　高張（3 %）食塩液の輸液
5. ee　バソプレシンV2 受容体拮抗薬の内服

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正解d（高張（3 %）食塩液の輸液）

解説

Na 116 mEq/L、血清浸透圧240 mOsm/Lの低張性低Na血症で、JCS II-10の意識障害を伴う重症例。背景にサイアザイド系利尿薬があり、尿中Na 163 mEq/Lと腎からNaが失われている。原因の検索と並行して、脳浮腫を防ぐためにまずNaを上げる。

治療は3%食塩液で、少量ずつ入れてNaを数mEq/L上げ、症状の改善をみる。急に上げすぎると浸透圧性脱髄症候群を起こすため、24時間の上昇幅に上限を設けて頻回に測る。サイアザイドも中止する。

a

a　飲水制限

飲水制限はSIADHの慢性・軽症例に行う治療で、効果が出るまで時間がかかる。

b

b　ループ利尿薬の内服

ループ利尿薬はSIADHで食塩負荷と併用することはあるが、単独で重症例のNaを急いで上げる治療ではない。

c

c　5 % ブドウ糖液の輸液

5%ブドウ糖液は糖が代謝されると自由水になり、低Na血症を悪化させる。

d

d　高張（3 %）食塩液の輸液正解

意識障害を伴う重症の低Na血症で最初に使い、上昇速度を管理しながら投与する。

e

e　バソプレシンV2 受容体拮抗薬の内服

バソプレシンV2受容体拮抗薬はSIADHや心不全の低Na血症に使う薬で、利尿薬でNaを失った本例には合わない。

参考書「水・ナトリウム代謝異常」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 53。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。