53 歳の女性。心窩部痛と食欲不振を主訴に来院した。1 か月前に心窩部痛が出現し、1 週間前から食欲不振を伴うようになったため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。身長152 cm、体重49 kg。体温37.0 ℃。脈拍76/分、整。血圧116/68 mmHg。眼球結膜に黄染を認める。心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御は認めない。血液所見：赤血球388 万、Hb 12.4 g/dL、Ht 36 %、白血球5,180、血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン 6.0 mg/dL、直接ビリルビン4.8 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 36 U/L、LD 176 U/L（基準124～222）、ALP 2051 U/L（基準38～113）、γ-GT 180 U/L（基準9 ～32）、アミラーゼ63 U/L（基準44～132）、CK 38 U/L（基準41～153）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、尿酸3.9 mg/dL、血糖103 mg/dL、HbA1c 5.9 %（基準4.9～6.0）。CEA 0.3 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 73 U/mL（基準37 以下）。免疫血清学所見：HBs 抗原陰性、HCV 抗体陰性。MRCP 像（別冊No. 22）を別に示す。この患者の閉塞性黄疸の原因はどれか。

1. aa　胆囊癌
2. bb　肝細胞癌
3. cc　膵頭部癌
4. dd　肝門部胆管癌
5. ee　十二指腸乳頭部癌

正解と解説を見る

正解d（肝門部胆管癌）

解説

黄疸があり、直接ビリルビン優位の上昇と、ALP・γ-GTの著しい上昇から閉塞性黄疸。どこで詰まっているかは、どこまで胆管が太くなっているかで決まる。

MRCPでは左右の肝内胆管が拡張し、肝門部で途絶えている。その下流の総胆管は太くない。左右の肝管の合流部を狭くする肝門部胆管癌と考え、CA19-9も73 U/mLと上がっている。逆に、膵頭部癌や十二指腸乳頭部癌のように下流で詰まると、総胆管まで全体が拡張し、乳頭部では膵管も拡張する。

a

a　胆囊癌

胆嚢の壁の肥厚や腫瘤が主体で、肝門部に広がると同じような狭窄を起こしうる。

b

b　肝細胞癌

慢性肝炎や肝硬変を背景に出ることが多く、胆管を詰まらせて黄疸を起こすことは少ない。

c

c　膵頭部癌

下部胆管を詰まらせ、総胆管全体と肝内胆管が拡張する。

d

d　肝門部胆管癌正解

左右肝管の合流部を狭くし、肝内胆管だけが拡張する。

e

e　十二指腸乳頭部癌

乳頭部を詰まらせ、総胆管と膵管がともに拡張する（double duct sign）。

参考書「胆道癌」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 59（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。