81 歳の女性。右胸部痛を主訴に救急車で搬入された。自宅の階段で5 段の高さから転落し、右胸部をぶつけ倒れているところを家族に発見された。痛みで立ち上がれないため、家族が救急車を要請した。意識は清明。体温36.6 ℃。心拍数 88/分、整。血圧136/78 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92 %（room air）。動揺胸郭を認めない。心音に異常を認めない。右胸部の呼吸音が対側と比べ減弱している。右前胸部から側胸部にかけて皮下気腫を認める。胸部単純CT（別冊No. 23）を別に示す。まず行うべき治療はどれか。

1. aa　開胸止血術
2. bb　肋骨固定術
3. cc　胸腔ドレナージ
4. dd　人工呼吸器管理
5. ee　心囊ドレナージ

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正解c（胸腔ドレナージ）

解説

階段から落ちて右胸を打ち、右の呼吸音が弱く、右前胸部から側胸部に皮下気腫があり、SpO2 92％。CTでは右の胸腔の前方に空気がたまり（気胸）、胸壁の皮下にも空気が広がっている。外傷で肺が傷つき空気がもれた外傷性気胸。

外傷性気胸は緊張性気胸に進みうるので、まず胸腔ドレナージで空気を抜き、肺を再膨張させる。気胸があるまま陽圧換気を始めると空気のもれが増えて緊張性気胸を招くので、人工呼吸が必要なときも先にドレーンを入れる。ドレーンから大量の血液が出続ければ、開胸止血術を考える。

a

a　開胸止血術

ドレナージ後も大量の出血が続く血胸で行う。

b

b　肋骨固定術

動揺胸郭（フレイルチェスト）で呼吸が保てないときなどに検討する。

c

c　胸腔ドレナージ正解

胸腔の空気を抜き、肺を再膨張させる。

d

d　人工呼吸器管理

気胸があるまま陽圧換気をすると、緊張性気胸を招くおそれがある。

e

e　心囊ドレナージ

頸静脈怒張、低血圧、心音減弱を伴う心タンポナーデで行う。

参考書「胸部外傷」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 60（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。