119D71第119回 医師国家試験 D問題 71
75 歳の女性。介護老人保健施設に入所中で、寝たきりの状態である。嘔吐と発熱を主訴に救急車で搬入された。昨日午後10 時に嘔吐と38 ℃台の発熱が出現した。本日午前7 時に、頻呼吸となったため、施設の職員が救急車を要請した。脳梗塞の既往があり左片麻痺を認める。意識は清明。身長143 cm、体重38 kg。体温 38.4 ℃。心拍数108/分、整。血圧76/48 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（room air）。皮膚は湿潤。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右肋骨脊柱角叩打痛を認める。尿所見：蛋白1 ＋、糖（－）、ケトン体（－）、潜血2 ＋、沈渣に白血球多数/HPF を認める。血液所見：赤血球368 万、Hb 12.4 g/dL、Ht 40 %、白血球12,800、血小板20 万。血液生化学所見：総蛋白7.8 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、CK 322 U/L（基準41～153）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖182 mg/dL，Na 131 mEq/L、 K 4.8 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 15 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）： pH 7.49、PaCO2 29 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3 －21 mEq/L。腹部単純CT（別冊 No. 30）を別に示す。輸液と昇圧薬投与を開始した。次に行うべき治療はどれか。2 つ選べ。
- a 血液透析
- b 抗菌薬投与
- c 右腎摘除術
- d 右尿管結石摘出術
- e 右尿管ステント留置術
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正解b（抗菌薬投与）、e（右尿管ステント留置術）
寝たきりの高齢女性の発熱、右肋骨脊柱角叩打痛、膿尿で急性腎盂腎炎。血圧76/48 mmHgで、輸液と昇圧薬が必要な敗血症性ショックになっている。CTでは右の腎盂が拡張し、右尿管に結石がある。結石で尿の流れがふさがった閉塞性腎盂腎炎。
閉塞があると膿がたまったままで、抗菌薬だけでは良くならない。血液と尿の培養をとって抗菌薬をすぐに始め、同時に尿管ステントか経皮的腎瘻で閉塞を解除して尿を流す。結石そのものの治療は、感染と全身状態が落ち着いてから行う。
同じ論点第108・114・119回に出題（この問題を含む）
高K血症、溢水、高度のアシドーシスなどがあるときに行う。
敗血症では、培養をとってからできるだけ早く始める。
ドレナージでも治らない重症の気腫性腎盂腎炎などで検討する。
感染中に結石を取ると敗血症を悪化させるので、落ち着いてから行う。
閉塞を解除し、たまった感染尿を流す。
同じ論点の過去問
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 71（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。