53 歳の男性。右眼の視力低下を主訴に来院した。2 か月前から右眼が見えにくくなり、様子を見ていたが改善しないため来院した。多忙のため、20 年来、医療機関を受診していない。意識は清明。身長172 cm、体重68 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧162/90 mmHg。視力は右が眼前手動弁（矯正不能）、左0.1（0.6 × -3.0 D）。眼圧は右18 mmHg、左20 mmHg。両眼の前眼部に異常を認めない。右の眼底は透見不能である。左の眼底写真（別冊No. 31Ａ）と蛍光眼底造影写真（別冊No. 31Ｂ）とを別に示す。尿所見：蛋白2 ＋、糖4 ＋、ケトン体（－）、潜血（－）。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖255 mg/dL、HbA1c 11.4 %（基準4.9～6.0）。まず行うべき治療はどれか。2 つ選べ。

1. aa　白内障手術
2. bb　汎網膜光凝固
3. cc　血糖コントロール
4. dd　ステロイドパルス療法
5. ee　副腎皮質ステロイド点眼

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正解b（汎網膜光凝固）、c（血糖コントロール）

解説

20年未受診で、血糖255 mg/dL、HbA1c 11.4％の未治療の糖尿病。右眼は眼底が見えず硝子体出血が疑われ、左眼の蛍光眼底造影では、血管が途絶えた無灌流域と、そこから伸びた新生血管がある。増殖糖尿病網膜症。

無灌流域の網膜は酸素不足でVEGFを出し、新生血管を伸ばす。新生血管はもろく、硝子体出血、牽引性網膜剝離、血管新生緑内障を起こす。そこで汎網膜光凝固で虚血網膜を凝固してVEGFを減らす。同時に血糖コントロールを始めるが、急に下げると網膜症が一時的に悪くなることがあるので、ゆっくり下げる。

a

a　白内障手術

水晶体の濁りが視力低下の原因のときに行うが、本例は前眼部に異常がない。

b

b　汎網膜光凝固正解

無灌流域を凝固してVEGFを減らし、新生血管の進行と硝子体出血を防ぐ。

c

c　血糖コントロール正解

網膜症の進行を抑える基本で、急に下げすぎないようにする。

d

d　ステロイドパルス療法

視神経炎や原田病などで行い、糖尿病では血糖を悪化させる。

e

e　副腎皮質ステロイド点眼

前部ぶどう膜炎など、前眼部の炎症に使う。

参考書「糖尿病網膜症・網膜血管閉塞症」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 73（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。