38 歳の経産婦（4 妊2 産）。妊娠28 週で周産期管理を目的に自宅近くの医療機関から周産期母子医療センターを紹介され受診した。30 歳および33 歳時に、それぞれ骨盤位および既往帝王切開の適応で選択的帝王切開術が施行され、36 歳時に稽留流産に対し子宮内容除去術が施行されている。今回は、続発性不妊症に対し生殖補助医療が実施され、妊娠した。妊娠32 週に行われた骨盤MRI のT2 強調矢状断像（別冊No. 32）を別に示す。考えられるのはどれか。2 つ選べ。

1. aa　前置血管
2. bb　前置胎盤
3. cc　癒着胎盤
4. dd　絨毛膜下血腫
5. ee　常位胎盤早期剝離

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正解b（前置胎盤）、c（癒着胎盤）

解説

帝王切開を2回、子宮内容除去術を1回受けており、今回は生殖補助医療での妊娠。どれも前置胎盤と癒着胎盤の危険因子。MRIでは胎盤が子宮の下部にあって内子宮口をおおい、帝王切開の傷がある子宮下部前壁では筋層が薄くなっている。

帝王切開の既往がある前置胎盤は、癒着胎盤の合併を必ず考える。瘢痕の上に胎盤が付くと、絨毛が筋層の深くまで入り込み、分娩時に胎盤がはがれず大量出血を起こす。MRIでは筋層の菲薄化や消失、胎盤内のT2低信号の帯、子宮壁の膨らみが手がかりになる。輸血や子宮摘出に備えた高次施設で、計画的に帝王切開を行う。

a

a　前置血管

卵膜に付いた臍帯の血管が内子宮口の上を走る状態で、経腟超音波のカラードプラで診断する。

b

b　前置胎盤正解

胎盤が内子宮口をおおう状態で、帝王切開や子宮内操作の既往、生殖補助医療が危険因子。

c

c　癒着胎盤正解

絨毛が子宮筋層に入り込んではがれない状態で、帝王切開瘢痕の上の前置胎盤で起こりやすい。

d

d　絨毛膜下血腫

絨毛膜と子宮壁の間にできる血腫で、妊娠初期に多い。

e

e　常位胎盤早期剝離

腹痛、性器出血、子宮の板状硬が典型で、妊娠高血圧症候群が危険因子。

参考書「前置胎盤・常位胎盤早期剝離」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 74（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。