119E47第119回 医師国家試験 E問題 47
必修・臨床医療倫理・医療安全・コミュニケーション医療安全管理
連問 共通の症例75 歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。現病歴： 8 年前に認知症と診断され、現在は直前の出来事も記憶していない。1 週間前から咳嗽が増加し、市販の咳止めを内服したが改善しなかった。昨夜から呼吸困難が強くなり、喘鳴が家族にも聴取できるようになった。かかりつけ医に処方されていた吸入薬を使用したが今朝になっても改善しないため、家族が救急車を要請した。既往歴：認知症のほかに、40 歳時から気管支喘息で発作時の吸入薬を処方されている。生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴：父が80 歳時に脳梗塞で死亡。母が65 歳時に胃癌で死亡。現症：ベッド上で仰臥位となっている。会話は可能だが見当識に関連する質問には回答できない。身長143 cm、体重46 kg。体温36.6 ℃。心拍数92/分、整。血圧146/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99 %（マスク5 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。両側全肺野で呼気時に wheezes を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球452 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 41 %、白血球5,440（好中球43 %、好酸球12 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球38 %）、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白 7.3 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、直接ビリルビン 0.1 mg/dL、AST 19 U/L、ALT 10 U/L、LD 230 U/L（基準124～222）、 CK 40 U/L（基準41～153）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸 5.3 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 106 mEq/L、 Ca 8.9 mg/dL、P 4.0 mg/dL。CRP 0.4 mg/dL。動脈血ガス分析（マスク5 L/分酸素投与下）：pH 7.46、PaCO2 31 Torr、PaO2 92 Torr、HCO3 －21 mEq/L。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。 2024/12/18 19:36:36 2024/12/18 19:36:36
この患者の前腕から静脈投与を行う。静脈留置針の自己抜去を防ぐために行う対応で適切なのはどれか。
- a 薬剤は持続点滴で投与する。
- b 両上肢を抑制帯で固定する。
- c できるだけ太い留置針を用いる。
- d 夜間も患者周囲の照明をできるだけ明るくする。
- e 患者から見えないように寝衣の袖の中に点滴ルートを通す。
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正解e（患者から見えないように寝衣の袖の中に点滴ルートを通す。）
解説
認知症で直前のことも覚えていないので、点滴の必要を説明しても忘れてしまう。目に入った管や針は気になって触り、抜いてしまいやすい。対策は、ルートを見えなくして気にさせないことから始める。
袖の中に通す、包帯で覆う、手の届きにくい向きに固定するといった工夫をまず行う。身体抑制は、切迫性・非代替性・一時性の3つを満たすときに限る最後の手段で、せん妄や筋力低下も招く。点滴の時間を短くし、要らなくなったらすぐ抜くことも自己抜去を減らす。
a 薬剤は持続点滴で投与する。
管がつながる時間が長くなり、抜く機会が増える。
b 両上肢を抑制帯で固定する。
抑制はほかの工夫を試してからの手段で、せん妄も招く。
c できるだけ太い留置針を用いる。
太い針ほど痛みや違和感が強く、触る原因になる。
d 夜間も患者周囲の照明をできるだけ明るくする。
夜間の明るい照明は眠りを妨げ、せん妄を招いて自己抜去を増やす。
e 患者から見えないように寝衣の袖の中に点滴ルートを通す。正解
見えないと気にならず、触らなくなる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」E問題 47。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。