119E48第119回 医師国家試験 E問題 48
必修・臨床呼吸器気管支喘息
連問 共通の症例75 歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。現病歴： 8 年前に認知症と診断され、現在は直前の出来事も記憶していない。1 週間前から咳嗽が増加し、市販の咳止めを内服したが改善しなかった。昨夜から呼吸困難が強くなり、喘鳴が家族にも聴取できるようになった。かかりつけ医に処方されていた吸入薬を使用したが今朝になっても改善しないため、家族が救急車を要請した。既往歴：認知症のほかに、40 歳時から気管支喘息で発作時の吸入薬を処方されている。生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴：父が80 歳時に脳梗塞で死亡。母が65 歳時に胃癌で死亡。現症：ベッド上で仰臥位となっている。会話は可能だが見当識に関連する質問には回答できない。身長143 cm、体重46 kg。体温36.6 ℃。心拍数92/分、整。血圧146/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99 %（マスク5 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。両側全肺野で呼気時に wheezes を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球452 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 41 %、白血球5,440（好中球43 %、好酸球12 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球38 %）、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白 7.3 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、直接ビリルビン 0.1 mg/dL、AST 19 U/L、ALT 10 U/L、LD 230 U/L（基準124～222）、 CK 40 U/L（基準41～153）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸 5.3 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 106 mEq/L、 Ca 8.9 mg/dL、P 4.0 mg/dL。CRP 0.4 mg/dL。動脈血ガス分析（マスク5 L/分酸素投与下）：pH 7.46、PaCO2 31 Torr、PaO2 92 Torr、HCO3 －21 mEq/L。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。 2024/12/18 19:36:36 2024/12/18 19:36:36
β2 刺激薬の吸入を行ったが呼吸困難と喘鳴が改善しない。次に静脈内投与すべき薬剤はどれか。
- a アトロピン
- b ジアゼパム
- c フロセミド
- d アドレナリン
- e グルココルチコイド
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正解e（グルココルチコイド）
解説
喘息の既往がある人で、1週間前から咳が増え、両側全肺野で呼気時のwheezesを聴取する。気管支喘息の増悪で、β2刺激薬を吸入しても呼吸困難と喘鳴が改善しない。PaCO2は31 Torrと低めだが、増悪のなかでこれが正常域まで戻ったり、さらに上がったりすれば、呼吸筋の疲労を示す危険なサイン。
次は全身性のグルココルチコイドを静注する。気道の炎症を抑える薬で、効き始めるまで数時間かかるので、β2刺激薬で改善しなければ早めに使う。アスピリン喘息ではコハク酸エステル型で発作が悪化しうるので、リン酸エステル型を選ぶ。アドレナリンも重い発作に使うが、静注ではなく皮下注で使う。
同じ論点第110・119回に出題（この問題を含む）
a アトロピン
アトロピンは徐脈の治療薬。
b ジアゼパム
ジアゼパムは呼吸を抑え、喘息発作では危険。
c フロセミド
フロセミドはうっ血に使う利尿薬で、本例にうっ血の所見はない。
d アドレナリン
重い発作では皮下注で使い、静注は不整脈の危険があり通常は行わない。
e グルココルチコイド正解
気道の炎症を抑え、増悪を立て直す。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」E問題 48。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。