68 歳の女性。腹膜炎の手術後でICU に入院中である。3 日前に消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎で緊急手術が行われた。術後は気管挿管されたままICU に入室し、人工呼吸管理を受けている。本日から呼吸状態が悪化し、気管からピンク色泡沫状の分泌物が吸引された。心拍数90/分、整。血圧124/84 mmHg。動脈血ガス分析（FIO2 0.7，呼気終末陽圧〈PEEP〉5 cm H2O）：pH 7.32、PaCO2 42 Torr、 PaO2 69 Torr、HCO3 －23 mEq/L。胸部エックス線写真（別冊No. 2）を別に示す。心エコー検査で左室駆出率60 %、左室壁運動に異常を認めない。有意な弁膜症を認めない。診断はどれか。

1. aa　肺膿瘍
2. bb　肺胞出血
3. cc　心原性肺水腫
4. dd　急性間質性肺炎
5. ee　急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉

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正解e（急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉）

解説

消化管穿孔による汎発性腹膜炎の術後3日目に、呼吸が急に悪くなった。両側に広く浸潤影があり、PaO2 69 Torr、FIO2 0.7でP/F比は約99と強い低酸素。ピンク色の泡状の分泌物は肺水腫を思わせるが、心エコーでは左室駆出率60 %で壁運動にも弁にも異常がない。心臓が原因ではない肺水腫、つまりARDS。

ARDSは、敗血症・肺炎・誤嚥・外傷などをきっかけに肺の毛細血管が傷つき、水分や蛋白が肺胞に漏れ出す病態。誘因から1週間以内の発症、両側の陰影、心不全や輸液過多で説明できないこと、PEEP 5 cmH2O以上でP/F比300以下が目安。

a

a　肺膿瘍

肺の一部が化膿して壊れたもので、空洞や液面形成を伴う限局した陰影になる。

b

b　肺胞出血

血管炎や抗凝固療法などで起こり、血痰や貧血の進行を伴うことが多い。

c

c　心原性肺水腫

左心不全や弁膜症で肺静脈の圧が上がり、水分が肺に押し出される。

d

d　急性間質性肺炎

はっきりした誘因なく起こる、ARDSに似た経過の特発性間質性肺炎。

e

e　急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉正解

敗血症などを誘因に肺の血管の透過性が高まって起こる、非心原性の肺水腫。

参考書「急性呼吸窮迫症候群」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」F問題 38（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。