78 歳の男性。右臀部周辺の痛みを主訴に来院した。1 年前から前立腺癌に対しホルモン療法施行中である。3 日前に旅行から帰宅後に右臀部の痛みと腫れを自覚した。痛みは徐々に右臀部全般に広がった。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍 96/分、整。血圧102/68 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。右大腿から腰部にかけて紫斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右臀部は硬く腫脹し、圧痛を認める。血液所見：赤血球 391 万、Hb 9.8 g/dL、Ht 32 %、白血球7,950（好中球72 %、好酸球1 %、単球9 %、リンパ球18 %）、血小板35 万。PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、APTT 72.4 秒（基準対照32.2）、フィブリノゲン433 mg/dL（基準186～355）、FDP 14 μg/mL（基準10 以下）。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、AST 24 U/L、ALT 40 U/L、 LD 218 U/L（基準124～222）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。 CRP 0.8 mg/dL。臀部痛の原因はどれか。

1. aa　筋肉内出血
2. bb　坐骨神経痛
3. cc　腸腰筋膿瘍
4. dd　大腿骨頭壊死症
5. ee　変形性股関節症

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正解a（筋肉内出血）

解説

旅行から帰ったあと右臀部が硬く腫れて痛み、右大腿から腰部に広い紫斑が出ている。発熱やCRPの上昇はほとんどなく、Hb 9.8 g/dLの貧血を伴うことから、臀部の筋肉内への出血と考えられる。

凝固検査では、PT-INRと血小板は正常で、APTTだけが72.4秒と延長している。高齢者が急に筋肉内出血や広い皮下出血を起こし、APTTだけが延びていれば、第Ⅷ因子への自己抗体（インヒビター）による後天性血友病Aを考える。悪性腫瘍や自己免疫疾患が背景になることがあり、正常血漿を混ぜても延長が補正されないこと（クロスミキシング試験）で確かめる。

a

a　筋肉内出血正解

凝固異常で止血しにくく、筋肉内に広がった出血で臀部が硬く腫れて痛む。

b

b　坐骨神経痛

坐骨神経痛は臀部から下肢へ広がる痛みやしびれで、紫斑や硬い腫れは起こさない。

c

c　腸腰筋膿瘍

腸腰筋膿瘍なら発熱やCRP上昇を伴うことが多いが、本例は体温36.2℃、CRP 0.8 mg/dL。

d

d　大腿骨頭壊死症

大腿骨頭壊死症は、鼠径部の痛みと股関節の動きの制限で始まる。

e

e　変形性股関節症

変形性股関節症は、長い経過の歩行時・荷重時の痛みが中心。

参考書「血友病・von Willebrand病」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」F問題 43。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。