119F67第119回 医師国家試験 F問題 67
臨床神経認知症の鑑別
連問 共通の症例73 歳の女性。記銘力低下を主訴に長女に連れられて来院した。現病歴： 2 か月前から急に物忘れがひどくなり、家族に心配され来院した。①バスに乗って買い物に行っても、②レジでの支払いができなくなり、生活用品は長女が買って届けている。食事は宅配のお弁当を利用しており、③ひとりで食べられる。しかし偏食のため食べ残しが多い。④着替えは自分でできる。最近は家で過ごす時間が長くなり、友人から誘われても⑤趣味のゲートボールに行かなくなった。既往歴： 18 歳時に虫垂炎で手術歴あり。生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。車で30 分の距離に長女夫婦が住んでいる。アレルギー歴はない。家族歴：父は心筋梗塞で死亡。母は肺炎で死亡。夫は梅毒罹患歴があり、3 年前、75 歳時に膵癌で死亡。現症：意識は清明。意思疎通は可能で、礼節は保たれている。身長157 cm、体重52 kg。体温36.2 ℃。脈拍84/分、整。血圧128/76 mmHg。呼吸数12/分。皮膚と粘膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右下腹部に手術痕を認める。歩行はゆっくりだが、前傾姿勢は認めない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球438 万、 Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、白血球6,800、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白 6.5 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、AST 26 U/L、ALT 18 U/L、LD 162 U/L（基準 124～222）、γ-GT 16 U/L（基準9 ～32）、アンモニア22 μg/dL（基準18～48）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖96 mg/dL、Na 142 mEq/L、 K 4.2 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 8.6 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。
血中梅毒トレポネーマ抗体〈TPHA〉と非トレポネーマ脂質抗体〈RPR〉はいずれも陽性、ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉抗原抗体は陰性であった。頭部単純CT で明らかな異常を認めない。記銘力低下の原因を鑑別するために追加すべき血液検査項目はどれか。2 つ選べ。
- a 葉酸
- b ビタミンD
- c ビタミンB1
- d β2-マイクログロブリン
- e 甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉
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正解c（ビタミンB1）、e（甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉）
解説
夫に梅毒の既往があり、本人もTPHAとRPRがともに陽性。2か月前から急に悪くなった記銘力低下の原因として神経梅毒が疑われる。ただ、高齢者の物忘れには治療で良くなる原因がいくつもあり、梅毒が見つかってもほかの治療可能な認知症を並べて除外する。
本例は偏食で食べ残しが多く、ビタミンB1欠乏による記銘力低下を考える。また甲状腺機能低下症は高齢者に多く、物忘れや意欲低下を起こすのでTSHで確かめる。頭部CTに明らかな異常がないので、正常圧水頭症や慢性硬膜下血腫は考えにくい。
a 葉酸
葉酸欠乏は大球性貧血を伴いやすいが、本例はHb 13.2 g/dLで、Htと赤血球数から求めたMCVも約91 fLと正常。
b ビタミンD
ビタミンDは、骨粗鬆症や骨軟化症の評価で測る。
c ビタミンB1正解
B1欠乏はWernicke脳症やKorsakoff症候群を起こし、記銘力を落とす。
d β2-マイクログロブリン
β2-マイクログロブリンは、多発性骨髄腫の病期分類や尿細管障害の指標に使う。
e 甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉正解
甲状腺機能低下症による認知機能の低下は、ホルモンの補充で改善しうる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」F問題 67。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。