120A16第120回 医師国家試験 A問題 16
69 歳の男性。転びやすいことを主訴に来院した。10 年前から糖尿病でインスリン療法を行っている。3 年前から歩行時に前のめりになり転倒することが頻回になり、5 か月前に左上腕骨を骨折した。診察時、表情は乏しく、やや小声であった。眼球運動は上下方向に制限があり、筋強剛は頸部に強く認めたが四肢では軽かった。四肢の腱反射は正常で、Babinski 徴候を認めない。便秘もない。レボドパ〈L-dopa〉の内服による治療効果は認められなかった。頭部単純MRI の T 1 強調像（別冊No. 1Ａ）とドパミントランスポーターSPECT（別冊No. 1Ｂ）とを別に示す。最も考えられる疾患はどれか。
- a Parkinson 病
- b 進行性核上性麻痺
- c 筋萎縮性側索硬化症
- d 特発性正常圧水頭症
- e 血管性Parkinson 症候群
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正解b（進行性核上性麻痺）
3年前から歩くと前のめりに転びやすく、骨折までしている。診察では上下方向の眼球運動制限と、四肢より頸部に強い筋強剛があり、L-dopaが効かない。MRIのT1強調像では中脳被蓋が萎縮している。これらがそろえば進行性核上性麻痺（PSP）。
Parkinson病は静止時振戦などで始まってL-dopaがよく効き、転倒が目立つのは進行してから。DAT-SPECTはParkinson病でもPSPでも線条体の集積が下がりうるため、両者の区別には臨床像と中脳の萎縮が役立つ。同じパーキンソニズムでも、小脳失調や強い自律神経障害があれば多系統萎縮症を考える。
同じ論点第106・120回に出題（この問題を含む）
静止時振戦で始まることが多く、L-dopaがよく効く。
早期からの転倒、垂直方向の眼球運動障害、頸部優位の筋強剛が特徴。
筋萎縮と腱反射亢進が出るが、眼球運動は保たれる。
歩行障害・認知障害・尿失禁が三徴で、脳室が拡大する。
多発脳梗塞による下半身優位の歩行障害で、垂直方向の眼球運動障害は伴わない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 16（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。