40 歳の男性。頭痛を主訴に来院した。10 年前から高血圧症に対して自宅近くの診療所からアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬が処方されていたが、内服は不定期であった。約2 週間前から頭痛と全身倦怠感が出現し、次第に増悪したため受診した。息切れはない。体温36.4 ℃。脈拍88/分、整。血圧240/140 mmHg。項部硬直はない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に血管雑音はない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3 ＋、潜血2 ＋。血液生化学所見：尿素窒素60 mg/dL、クレアチニン4.2 mg/dL、尿酸7.0 mg/dL、Na 139 mEq/L、 K 3.4 mEq/L、Cl 104 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL、P 5.0 mg/dL。腹部超音波検査で両腎は軽度萎縮しているが左右差はなく、水腎症は認めない。4 週間前の定期血液検査ではクレアチニン値は1.5 mg/dL であった。まず行うべき対応はどれか。

1. aa　経過観察
2. bb　緊急血液透析
3. cc　グルココルチコイドの投与
4. dd　カルシウム拮抗薬の持続静脈投与
5. ee　アンジオテンシン受容体拮抗薬の投与

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正解d（カルシウム拮抗薬の持続静脈投与）

解説

血圧240/140 mmHgに頭痛があり、4週間前に1.5 mg/dLだったクレアチニンが4.2 mg/dLへ急に上がって、尿蛋白3＋・潜血2＋が出ている。10年の高血圧と不定期な内服が背景にある。著しい高血圧で腎障害が急速に進む高血圧緊急症（悪性高血圧を疑う）と考える。

すぐに静注のCa拮抗薬（ニカルジピンなど）で、調節しながら段階的に下げる。下げすぎると脳や腎の血流が落ちるので、最初の1時間は平均血圧で25％以内の低下にとどめ、その後2〜6時間で160/100〜110 mmHgを目安にする。

a

a　経過観察

臓器障害が進んでいて、待つほど腎機能が悪くなる。

b

b　緊急血液透析

緊急透析は高K血症・肺水腫・尿毒症症状など、ほかに手のない状態で行う。

c

c　グルココルチコイドの投与

グルココルチコイドは急速進行性糸球体腎炎など免疫が原因の腎炎に使い、本例の原因は血圧。

d

d　カルシウム拮抗薬の持続静脈投与正解

点滴の速さで効き方を細かく調節できる。

e

e　アンジオテンシン受容体拮抗薬の投与

内服は効き始めが遅く調節しにくいうえ、急性の腎障害中は腎機能をさらに悪くしうる。

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出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 15。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。