35 歳の女性。血圧高値を主訴に来院した。33 歳の時に会社の健康診断で血圧高値を指摘されているが、受診していなかった。血圧計を購入して自宅で血圧を測定すると、収縮期血圧が150～160 mmHg と高い状態が続くため受診した。発作的な動悸や発汗はなく、血圧の急激な変動もない。体重の増減はない。家族歴に特記すべきことはない。身長160 cm、体重54 kg。脈拍76/分、整。血圧158/96 mmHg。満月様顔貌はなく、甲状腺は触知しない。腹部は平坦、軟で、臍周囲に血管雑音を聴取する。四肢末梢や体幹に皮膚線条は認めない。尿所見：比重 1.014、蛋白（－）、糖（－）。血液所見：Hb 11.6 g/dL、Ht 35 %、白血球6,400、血小板20 万。血液生化学所見：クレアチニン1.0 mg/dL、血糖90 mg/dL、 HbA1c 5.4 %（基準4.9～6.0）、Na 143 mEq/L、K 3.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L。腹部超音波検査で右腎の萎縮を認める。最も考えられる診断はどれか。

1. aa　褐色細胞腫
2. bb　Cushing 症候群
3. cc　甲状腺機能亢進症
4. dd　腎血管性高血圧症
5. ee　原発性アルドステロン症

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正解d（腎血管性高血圧症）

解説

30歳台前半からの高血圧に、臍周囲の血管雑音、低K血症（K 3.0 mEq/L）、右腎の萎縮がそろう。腎動脈が細くなると、その腎は血流が減って縮み、レニンを出し続ける。アンジオテンシンⅡとアルドステロンが増えて血圧が上がり、Kが下がる。腎動脈狭窄による腎血管性高血圧で、若い女性なら線維筋性異形成を考える。

同じ低K血症でも、原発性アルドステロン症ではレニンが抑えられ、腎の大きさに左右差は出ない。逆に高齢で動脈硬化が強ければ、腎動脈狭窄の原因は粥状硬化を考える。

a

a　褐色細胞腫

褐色細胞腫なら、発作的な動悸・発汗や血圧の急な変動がある。

b

b　Cushing 症候群

Cushing症候群なら、満月様顔貌や皮膚線条、高血糖がみられる。

c

c　甲状腺機能亢進症

甲状腺機能亢進症では甲状腺が腫れることが多く、腎の萎縮は説明できない。

d

d　腎血管性高血圧症正解

狭窄で血管雑音が聞こえ、虚血側の腎が縮み、レニン・アンジオテンシン系の亢進で低K血症になる。

e

e　原発性アルドステロン症

低K血症は合うが、血管雑音と片側の腎萎縮は説明できない。

参考書「腎血管障害」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 17。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。