83 歳の男性。自分の持ち物を盗られると訴えるようになり、対応に困った家族に連れられ受診した。1 年前から物忘れが目立つようになった。次第に意欲が低下し、散歩に行かずに寝ていることが多くなった。2 か月前から金銭に対する執着が強くなり、預金通帳や印鑑をしまい忘れては誰かに盗まれたと訴えるようになった。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。脳神経、四肢の運動と感覚に異常を認めない。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉18 点（30 点満点）。血液生化学所見に異常を認めない。頭部単純MRI のT 1 強調像（別冊No. 3Ａ）と脳血流SPECT（別冊No. 3Ｂ）とを別に示す。治療薬はどれか。

1. aa　ジアゼパム
2. bb　ドネペジル
3. cc　パロキセチン
4. dd　ワルファリン
5. ee　レボドパ〈L-dopa〉

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正解b（ドネペジル）

解説

1年前からの物忘れに意欲低下が加わり、しまい忘れた通帳を「盗まれた」と訴える。物盗られ妄想はAlzheimer型認知症によくみられる。MRIでは海馬を含む内側側頭葉が萎縮し、脳血流SPECTでは頭頂葉から側頭葉と後部帯状回の血流が低下している。Alzheimer型認知症の典型的な画像。

治療の中心はコリンエステラーゼ阻害薬のドネペジルで、脳内のアセチルコリンを増やし、認知機能の低下を緩やかにする。妄想には、否定せずに受け止め、環境を整えることが大切。同じ認知症でも、幻視やパーキンソニズムがあればLewy小体型を考え、後頭葉の血流が低下する。

a

a　ジアゼパム

ベンゾジアゼピン系薬で、高齢者では認知機能の低下や転倒、せん妄を招く。

b

b　ドネペジル正解

コリンエステラーゼ阻害薬で、Alzheimer型認知症の進行を緩やかにする。

c

c　パロキセチン

SSRIで、うつ病や不安障害に使い、認知機能は改善しない。

d

d　ワルファリン

心房細動などで血栓塞栓症を防ぐ抗凝固薬。

e

e　レボドパ〈L-dopa〉

Parkinson病の薬で、パーキンソニズムのない本例には使わない。

参考書「Alzheimer型認知症」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 21（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。