20 歳の女性。胸痛と息苦しさとを主訴に救急車で搬入された。1 時間前、咳をした後に右胸痛と呼吸困難が出現し、次第に増悪したため救急車を要請した。身長 162 cm、体重48 kg。体温36.5 ℃。心拍数108/分、整。血圧84/48 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 95 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜は貧血様である。心音に異常を認めない。呼吸音は右で減弱している。血液所見：赤血球 290 万、Hb 9.5 g/dL、Ht 29 %、白血球10,690、血小板19 万。胸部エックス線写真（別冊No. 9）を別に示す。輸液を開始し胸腔ドレナージを施行したところ、血性排液1,200 mL があり持続的に空気漏れがみられた。ドレナージ2 時間後、胸腔ドレナージ排液は血性で1 時間200 mL の排液と空気漏れが持続しており、SpO2 99 %（マスク8 L/分酸素投与下）であった。この時点で末梢血液所見は赤血球245 万、Hb 7.5 g/dL、Ht 24 %、白血球12,600、血小板18 万であった。心拍数 120/分、整。血圧70/40 mmHg で赤血球輸血を開始した。この時点で行うべき対応はどれか。

1. aa　緊急手術
2. bb　胸膜癒着術
3. cc　昇圧薬投与
4. dd　胸腔ドレーンの追加
5. ee　グルココルチコイド投与

正解と解説を見る

正解a（緊急手術）

解説

咳のあとに突然、右胸痛と呼吸困難が出た、やせ型の20歳女性。胸部X線では右肺が虚脱し、下部に水平な液面（鏡面像）がある。胸腔に空気と液体が同時にたまっており、貧血と頻脈、血圧低下もあるので、自然気胸に出血を伴った血気胸を考える。

ドレナージで1,200 mLの血液が出たあとも1時間200 mLの出血が続き、輸液をしても血圧は70/40 mmHgまで下がり、輸血を始めている。ドレナージ後も出血が続き、ショックから抜け出せなければ、止血のための緊急手術（胸腔鏡や開胸）を行う。出血が止まっていれば、ドレナージだけで様子をみられる。

a

a　緊急手術正解

胸腔鏡や開胸で出血源を探して止血する。

b

b　胸膜癒着術

胸膜癒着術は気胸の再発予防や難治性胸水に行う。

c

c　昇圧薬投与

出血性ショックに必要なのは止血と輸血・輸液で、昇圧薬では解決しない。

d

d　胸腔ドレーンの追加

ドレーンは十分に働いており、追加しても出血は止まらない。

e

e　グルココルチコイド投与

グルココルチコイドで出血は止まらない。

参考書「胸部外傷」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 30（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。