48 歳の男性。悪寒と発熱を主訴に来院した。5 日前から夕方になると38 ℃前後の発熱を生じ、軟便が続いていた。本日、悪寒を伴う発熱と両眼の視力低下を認めたため受診した。糖尿病で投薬治療中である。意識は清明。体温38.5 ℃。脈拍 96/分、整。血圧140/74 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜に異常を認めないが、両側の眼球結膜に充血を認める。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右上腹部に圧痛を認める。右肋骨弓下に肝を3 cm 触知する。筋性防御と反跳痛は認めない。尿所見：蛋白（－）、糖3 ＋、ケトン体（－）、潜血（－）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球450 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 45 %、白血球14,600（桿状核好中球30 %、分葉核好中球51 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球5 %、リンパ球12 %）、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、総ビリルビン 2.0 mg/dL、直接ビリルビン1.5 mg/dL、AST 35 U/L、ALT 35 U/L、 LD 259 U/L（基準124～222）、ALP 220 U/L（基準38～113）、γ-GT 132 U/L（基準 13～64）、アミラーゼ45 U/L（基準44～132）、CK 157 U/L（基準59～248）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖198 mg/dL、 HbA1c 6.3 %（基準4.9～6.0）。CRP 21 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。腹部単純CT（別冊No. 15Ａ）と腹部造影CT（別冊No. 15Ｂ）とを別に示す。この患者に対する検査で適切でないのはどれか。

1. aa　眼底検査
2. bb　血液培養
3. cc　便の直接鏡検
4. dd　尿中レジオネラ抗原検査
5. ee　肝病変部の超音波ガイド下穿刺吸引検査

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正解d（尿中レジオネラ抗原検査）

解説

糖尿病の男性に発熱、右上腹部痛、肝腫大があり、CRP 21 mg/dL、ALP・γ-GTが高い。CTでは肝右葉に造影されない低吸収域があり、肝膿瘍。ここで大事なのは、原因菌を突き止めることと、ほかの臓器への広がりを探すこと。

糖尿病の肝膿瘍ではKlebsiella pneumoniaeが多く、血流にのって眼に飛ぶと転移性眼内炎を起こす。両眼の視力低下と結膜充血があるので、眼底検査は欠かせない。軟便が続いており、赤痢アメーバによる膿瘍も考えて便を調べる。尿中レジオネラ抗原はレジオネラ肺炎を調べる検査で、胸部X線が正常な本例では行う理由がない。

a

a　眼底検査

眼内炎を見つけるために行い、視力を守るには早く治療を始める必要がある。

b

b　血液培養

肝膿瘍は菌血症を伴いやすく、抗菌薬の前に採って原因菌を確かめる。

c

c　便の直接鏡検

便の中の栄養型や囊子を探し、アメーバ性かどうかを判断する。

d

d　尿中レジオネラ抗原検査正解

レジオネラ肺炎の診断に使い、肺炎の所見がない本例には要らない。

e

e　肝病変部の超音波ガイド下穿刺吸引検査

膿を採って培養・鏡検で原因を確かめられ、膿を抜く治療にもなる。

参考書「肝膿瘍」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 40（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。