77 歳の女性。つかえ感を主訴に来院した。15 年前から食物摂取時に胸のつかえ感が時々あった。3 か月前から食後に嘔吐を起こすようになり受診した。意識は清明。身長148 cm、体重40 kg。体温36.7 ℃。脈拍72/分、整。血圧104/74 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺は触知しない。頸部リンパ節の腫大を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。血液所見：赤血球352 万、Hb 10.7 g/dL、Ht 31 %、白血球8,700、血小板20 万。血液生化学所見：アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 31 U/L、ALT 22 U/L、 LD 231 U/L（基準124～222）、CK 50 U/L（基準41～153）、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 5.1 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 0.8 mg/dL。上部消化管造影検査の食道像（別冊No. 17）を別に示す。考えられる疾患はどれか。

1. aa　食道癌
2. bb　食道憩室
3. cc　食道静脈瘤
4. dd　食道アカラシア
5. ee　食道裂孔ヘルニア

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正解d（食道アカラシア）

解説

15年前からつかえ感が続き、最近は食後に吐くようになった。食道造影では食道が大きく拡張し、下端が滑らかに細くなる（鳥のくちばし状）。中には食物残渣も混じっている。食道アカラシアの典型像。

アカラシアは、飲み込んでも下部食道括約筋がゆるまず、食道の蠕動も失われる病気。食べ物が食道にたまり、少しずつ拡張していく。同じ狭窄でも、経過が月単位と短く、狭い部分の壁が不整なら食道癌を考える。治療は内視鏡的筋層切開術（POEM）やバルーン拡張術で、長い経過で食道癌の危険も高まる。

a

a　食道癌

狭窄部が不整で、経過も月単位と短いことが多い。

b

b　食道憩室

食道の壁から外へ袋状に突き出る陰影になる。

c

c　食道静脈瘤

肝硬変などで起こり、造影では数珠状の陰影欠損になる。

d

d　食道アカラシア正解

長い経過、食道の拡張、下端の滑らかな狭小化がそろう。

e

e　食道裂孔ヘルニア

胃の一部が横隔膜より上に脱出し、胸やけなど逆流の症状が主になる。

参考書「食道アカラシア・食道破裂」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 43（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。