57 歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。3 か月前に食後の心窩部違和感が出現した。症状は徐々に増悪し、2 週間前から心窩部痛を自覚したため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。身長160 cm、体重50 kg。体温36.6 ℃。脈拍80/分、整。血圧138/78 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。腸雑音に異常を認めない。血液所見：赤血球484 万、 Hb 14.0 g/dL、Ht 45 %、白血球5,500、血小板22 万。血液生化学所見：総蛋白 6.7 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 13 U/L、 ALT 12 U/L、LD 154 U/L（基準124～222）、ALP 73 U/L（基準38～113）、 γ-GT 23 U/L（基準13～64）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、尿酸 6.4 mg/dL、血糖98 mg/dL、CEA 1.7 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 2 U/mL 未満（基準37 以下）。CRP 1.0 mg/dL。上部消化管内視鏡検査の胃体上部像（別冊 No. 22）を別に示す。生検検体の病理検査で中分化管状腺癌と診断された。頸部～骨盤部造影CT でリンパ節腫大や遠隔転移を認めない。適切な対応はどれか。

1. aa　手術
2. bb　経過観察
3. cc　放射線治療
4. dd　薬物による抗癌治療
5. ee　内視鏡的粘膜下層剝離術〈ESD〉

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正解a（手術）

解説

胃体上部に、周りより盛り上がり表面が不整な病変があり、生検で中分化管状腺癌。造影CTでリンパ節腫大も遠隔転移もない。内視鏡像からは深い浸潤が疑われ、内視鏡治療の適応を超える病変。

ESDで治せるのは、リンパ節転移の危険がきわめて低い病変に限られる。目安は粘膜内にとどまるcT1aの癌で、組織型や大きさ、潰瘍の有無で決まる。それを超え、転移のない胃癌は、リンパ節郭清を伴う胃切除が標準治療。遠隔転移があり切除できない場合は、薬物療法が中心になる。

同じ論点第107・115・120回に出題（この問題を含む）

a

a　手術正解

リンパ節郭清を伴う胃切除で根治を目指す。

b

b　経過観察

切除できる癌を放置すると進行する。

c

c　放射線治療

胃癌の根治治療としては一般的でなく、出血や痛みを和らげる目的で使う。

d

d　薬物による抗癌治療

切除できない進行・再発胃癌に行い、手術の前後に補助療法として使うこともある。

e

e　内視鏡的粘膜下層剝離術〈ESD〉

ESDはリンパ節転移の危険が低い早期癌に行う。

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参考書「胃癌・胃粘膜下腫瘍」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 50（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。