39 歳の男性。口腔粘膜の出血と四肢の紫斑を主訴に来院した。5 日前から四肢に紫斑を自覚し、昨日、口腔粘膜からの出血を認めたため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.2 ℃。血圧124/76 mmHg。眼瞼結膜は貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に点状出血が散在している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に点状出血と紫斑を認める。血液所見：赤血球362 万、Hb 10.6 g/dL、 Ht 34 %、白血球1,600（芽球23 %、前骨髄球19 %、分葉核好中球37 %、単球8 %、リンパ球13 %）、血小板1.5 万、PT-INR 3.0（基準0.9～1.1）、APTT 41.6 秒（基準対照32.2）、フィブリノゲン54 mg/dL（基準186～355）、FDP 144 μg/mL（基準10 以下）。血液生化学所見：総蛋白7.9 g/dL、アルブミン4.6 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 72 U/L、ALT 60 U/L、LD 322 U/L（基準124～ 222）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 2.1 mg/dL。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認めなかった。適切な対応はどれか。

1. aa　血漿交換の実施
2. bb　自宅安静を指示
3. cc　抗ウイルス薬の投与
4. dd　分化誘導療法の実施
5. ee　顆粒球コロニー刺激因子〈G-CSF〉の投与

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正解d（分化誘導療法の実施）

解説

末梢血に芽球と前骨髄球が増え、血小板1.5万。フィブリノゲン54 mg/dLと著しく低く、FDP 144 μg/mL、PT-INR 3.0で、凝固と線溶が激しく進むDICがある。破砕赤血球はない。DICを伴う急性前骨髄球性白血病（APL）を考える。

APLでは、全トランス型レチノイン酸（ATRA）で白血病細胞を成熟させる分化誘導療法をすぐ始める。異常な前骨髄球が成熟するとDICも速く改善し、脳出血などの致死的な出血を防げる。診断はPML-RARAで確かめるが、疑った時点で治療を始め、分化症候群に注意する。

a

a　血漿交換の実施

血漿交換はTTPの治療で、本例には破砕赤血球がない。

b

b　自宅安静を指示

DICで脳出血などの危険が高く、すぐに入院治療が必要。

c

c　抗ウイルス薬の投与

血球減少はウイルス感染ではなく、白血病による。

d

d　分化誘導療法の実施正解

ATRAが白血病細胞を成熟させ、DICも速く改善する。

e

e　顆粒球コロニー刺激因子〈G-CSF〉の投与

G-CSFは骨髄系の白血病細胞も増やしうるので、芽球が残っている骨髄性白血病には使わない。

参考書「急性白血病」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 54。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。