120A55第120回 医師国家試験 A問題 55
52 歳の男性。胸痛を主訴に来院した。緊急冠動脈造影後、冠動脈バイパス術を予定して、ヘパリン投与を継続しながら冠動脈疾患集中治療室〈CCU〉に入室した。ヘパリン投与開始5 日後から頭痛と悪心を訴えるようになり、7 日後に急激な頭痛の増悪、嘔吐および軽度の構音障害を認めた。既往歴に血栓症はなく、家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.8 ℃。脈拍88/分、整。血圧138/82 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97 %（room air）。血液所見：赤血球420 万、Hb 12.5 g/dL、Ht 37 %、白血球7,800、血小板4.1 万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）、 APTT 31.0 秒（基準対照32.2）、フィブリノゲン390 mg/dL（基準186～355）、D ダイマー4.5 μg/mL（基準1.0 以下）。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認めなかった。頭部造影MRI で脳静脈洞血栓症と診断された。血栓症の原因検索のために行うべき検査はどれか。
- a 骨髄穿刺
- b HIT 抗体測定
- c 尿素呼気試験
- d 第Ⅷ因子活性測定
- e 抗ADAMTS-13 抗体測定
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正解b（HIT 抗体測定）
ヘパリンを始めて5日後から頭痛が出て、7日後に脳静脈洞血栓症が見つかった。血小板は4.1万と減っているのに、出血ではなく血栓ができている。PT・APTTは延長がなく、フィブリノゲンも保たれ、破砕赤血球もないので、DICやTTPは考えにくい。ヘパリン開始から5〜14日で、血小板が減り血栓ができるのはヘパリン起因性血小板減少症（HIT）の典型。
HITは、ヘパリンと血小板第4因子（PF4）の複合体に対する抗体が血小板を活性化し、血小板が減ると同時に血栓ができる病気。HIT抗体で確かめるが、疑った時点でヘパリンをすべて止め、アルガトロバンなどヘパリン以外の抗凝固薬に替える。
骨髄穿刺は造血の異常を疑うときに行い、本例の経過はヘパリンの開始と合う。
PF4・ヘパリン複合体に対する抗体を調べる。
尿素呼気試験はピロリ菌の検査で、ピロリ菌が関わるITPを疑うときに行う。
第Ⅷ因子活性は、出血が問題になる血友病Aの評価に使う。
抗ADAMTS-13抗体はTTPの検査で、本例には破砕赤血球がない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 55。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。