65 歳の男性。呼吸困難と意識障害を主訴に救急搬入された。海でシュノーケリング中に溺れすぐに救助されたが、激しい咳嗽と呼吸困難を訴え、意識がもうろうとしており救急要請された。救助30 分後の病院搬入時、顔色不良。意識レベルは GCS 8（E 3 V 1 M 4 ）。体温37.1 ℃。脈拍128/分、整。血圧110/84 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 84 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張はなく、両側肺でcoarse crackles を聴取する。心音は整で頻脈、心雑音は聴取されず、下腿浮腫も認めない。血液所見：赤血球468 万、Hb 12.2 g/dL、Ht 37 %、白血球7,100、血小板27 万。血液生化学所見：総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 14 U/L、LD 250 U/L（基準124～222）、γ-GT 15 U/L（基準13～64）、 CK 144 U/L（基準59～248）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖 120 mg/dL、Na 146 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 113 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）：pH 7.30、PaCO2 53 Torr、PaO2 50 Torr、HCO3 －15 mEq/L。心電図は洞性頻脈。ベッドサイドで行った心エコー検査では壁運動は正常で、心囊液の貯留も認めない。救急室で気管挿管後、気管チューブから海水が吸引された。挿管後に撮影した胸部エックス線写真（別冊No. 28Ａ）と胸部単純CT（別冊No. 28Ｂ）とを別に示す。この患者の治療で適切なのはどれか。

1. aa　利尿薬投与
2. bb　抗線維化薬投与
3. cc　高用量グルココルチコイド投与
4. dd　肺サーファクタント気管内投与
5. ee　高い呼気終末陽圧（PEEP）による呼吸管理

正解と解説を見る

正解e（高い呼気終末陽圧（PEEP）による呼吸管理）

解説

海で溺れ、気管から海水が吸引された。X線とCTでは両肺にびまん性の浸潤影とすりガラス影が広がり、リザーバー付マスク10 L/分でもPaO2 50 Torrと酸素化が悪い。頸静脈怒張がなく心エコーの壁運動も正常なので、心原性肺水腫ではない。溺水で肺胞のサーファクタントが失われ、肺胞が虚脱して起こる、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）と同じ病態。

虚脱した肺胞は、高めの呼気終末陽圧（PEEP）をかけると開いたまま保たれ、酸素化がよくなる。肺を傷めないよう、1回換気量を少なくする肺保護換気と組み合わせる。同じ両側の浸潤影でも、心機能が落ちて頸静脈が怒張していれば、心原性肺水腫として利尿薬を使う。

a

a　利尿薬投与

利尿薬は心原性肺水腫に使い、本例では循環血液量が減って血圧が下がりうる。

b

b　抗線維化薬投与

抗線維化薬は特発性肺線維症などの慢性の病気に使う。

c

c　高用量グルココルチコイド投与

溺水後の肺障害に対する有効性は示されていない。

d

d　肺サーファクタント気管内投与

肺サーファクタントの気管内投与は新生児呼吸窮迫症候群の治療で、成人での有効性は確立していない。

e

e　高い呼気終末陽圧（PEEP）による呼吸管理正解

虚脱した肺胞を開いて酸素化を改善する。

参考書「環境障害」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 65（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。