63 歳の男性。労作時の息切れを主訴に家族とともに来院した。6 か月前から舌の痛みがあったが医療機関を受診しなかった。3 か月前から階段の昇降時に息切れを自覚するようになり、3 日前から動悸と倦怠感が出現したため受診した。喫煙歴はない。50 歳で胃癌のため胃全摘術を受けている。意識は清明。体温36.3 ℃。脈拍104/分、整。血圧122/72 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。舌は淡紅色で表面は滑らかである。心音は胸骨右縁第2 肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、正中に手術痕があり、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。この患者で予測される検査所見はどれか。2 つ選べ。

1. aa　LD 高値
2. bb　ビタミンB12 低値
3. cc　ハプトグロビン高値
4. dd　平均赤血球容積〈MCV〉低値
5. ee　推算糸球体濾過量〈eGFR〉低下

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正解a（LD 高値）、b（ビタミンB12 低値）

解説

13年前に胃を全部取っている。胃の壁細胞が出す内因子がないとビタミンB12は吸収されず、肝の貯えが数年で尽きて、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血が起こる。舌の痛みと表面の滑らかな舌（Hunter舌炎）、労作時の息切れ、動悸、頻脈がそろう。収縮期雑音は貧血で血流が速くなって出る音と考えられる。

B12が足りないとDNA合成が進まず、大きな赤芽球が骨髄の中で壊れる（無効造血）。そのためMCVは高く、LDは上がり、ハプトグロビンは下がる。進むと脊髄が傷む亜急性連合性脊髄変性症も起こすので、B12は注射で補う。

a

a　LD 高値正解

骨髄の中で赤芽球が壊れる無効造血で、LDが上がる。

b

b　ビタミンB12 低値正解

内因子がなく吸収されないため、B12は低い。

c

c　ハプトグロビン高値

壊れた赤血球から出たヘモグロビンと結合して消費され、ハプトグロビンは低下する。

d

d　平均赤血球容積〈MCV〉低値

大球性貧血なのでMCVは高く、MCVが低いのは鉄欠乏性貧血など。

e

e　推算糸球体濾過量〈eGFR〉低下

腎の病気を示す所見はない。

参考書「巨赤芽球性貧血」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 71。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。