71 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3 日前から歯痛と咽頭痛があり、2 日前から頸部の痛みと腫脹を伴い、昨夜から前胸部痛と呼吸困難を自覚したため受診した。既往歴に高血圧と2 型糖尿病がある。体温38.9 ℃。脈拍100/分、整。血圧88/60 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 91 %（room air）。頸部に圧痛と腫脹を認める。血液所見：白血球15,500。CRP 32 mg/dL。胸部造影CT（別冊No. 33）を別に示す。適切な治療はどれか。2 つ選べ。

1. aa　抗菌薬投与
2. bb　放射線治療
3. cc　抗癌化学療法
4. dd　グルココルチコイド投与
5. ee　頸部・縦隔ドレナージ術

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正解a（抗菌薬投与）、e（頸部・縦隔ドレナージ術）

解説

歯痛と咽頭痛に始まり、頸部の腫れから前胸部痛と呼吸困難へと、感染が首から胸へ下ってきた。CTでは気管の周りの縦隔に液体の貯留と小さなガス像があり、両側に胸水も伴う。口腔・咽頭の感染が頸部の筋膜の間を伝って縦隔に及んだ降下性壊死性縦隔炎で、血圧88/60 mmHgとショックに傾いている。

治療の柱は2つ。口腔内のレンサ球菌や嫌気性菌を想定した広域抗菌薬をすぐに始め、同時に頸部・縦隔ドレナージで膿と壊死組織を出す。膿瘍は抗菌薬だけでは治らず、排膿が遅れると命にかかわる。糖尿病は重症化の危険因子。

同じ論点第107・111・112・120回に出題（この問題を含む）

a

a　抗菌薬投与正解

血液培養を採ったうえで、口腔内のレンサ球菌と嫌気性菌に効く薬をすぐに始める。

b

b　放射線治療

放射線治療は悪性腫瘍に使い、感染症の治療にはならない。

c

c　抗癌化学療法

抗癌化学療法は、悪性リンパ腫などの縦隔腫瘍に使う。

d

d　グルココルチコイド投与

グルココルチコイドは免疫を抑え、膿瘍を悪化させうる。

e

e　頸部・縦隔ドレナージ術正解

膿と壊死組織を取り除く処置で、抗菌薬と並んで救命に欠かせない。

同じ論点の過去問

• 111I39急性縦隔炎で正しいのはどれか。3つ選べ。

参考書「縦隔・横隔膜疾患」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 72（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。