68 歳の女性。数年前から、年に数回、動悸を自覚するようになり、1 年前から動悸時に眼前暗黒感を自覚するようになった。自宅近くの診療所でHolter 心電図検査を3 回行ったが、原因は明らかでなかった。3 か月前に、失神を起こしたため、植込み型心電図計を植え込んだ。遠隔モニタリングで、発作性心房細動の停止時に最大8 秒間の心停止を認め、本人に確認したところ眼前暗黒感を伴っていたため予約外での診察となった。意識は清明。身長148 cm、体重50 kg。体温36.2 ℃。脈拍76/分、整。血圧118/64 mmHg。SpO2 98 %（room air）。頸静脈の怒張を認めず、心音と呼吸音とに異常を認めない。四肢は浮腫を認めない。血液生化学所見：尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖120 mg/dL、BNP 正常。胸部エックス線写真、12 誘導心電図は正常であった。心エコー検査では、左房の拡大はなく、左室収縮機能も正常範囲であった。抗凝固療法を開始後、選択しうる治療法はどれか。2 つ選べ。

1. aa　β 遮断薬投与
2. bb　カルシウム拮抗薬投与
3. cc　カテーテルアブレーション
4. dd　心臓ペースメーカ植え込み
5. ee　植込み型除細動器〈ICD〉植え込み

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正解c（カテーテルアブレーション）、d（心臓ペースメーカ植え込み）

解説

発作性心房細動が止まるときに最大8秒の心停止があり、その間に眼前暗黒感が出ている。心房細動のあいだ抑えられていた洞結節がすぐに動き出さない洞停止で、頻脈のあとに長い徐脈が来る徐脈頻脈症候群（洞不全症候群Ⅲ型）。

治療の方向は2つある。症状のある洞停止にはペースメーカを植え込み、徐脈を気にせず頻脈を抑える薬も使えるようにする。もう一つは、心房細動そのものをカテーテルアブレーションで治して停止時の洞停止を起こさなくする方法で、左房が大きくなく心機能も正常な本例は適応がよい。

a

a　β 遮断薬投与

β遮断薬は洞結節を抑え、心房細動が止まったあとの洞停止を長くする。

b

b　カルシウム拮抗薬投与

ベラパミルなども洞結節を抑えるので、同じく徐脈を悪くする。

c

c　カテーテルアブレーション正解

心房細動を治せば、停止時の洞停止も起こらなくなる。

d

d　心臓ペースメーカ植え込み正解

症状のある洞停止に対して、心拍が止まるのを防ぐ。

e

e　植込み型除細動器〈ICD〉植え込み

ICDは心室頻拍・心室細動による突然死を防ぐ装置で、本例にはそれを示す所見がない。

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出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 73。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。