10 歳の女児。嘔吐を主訴に母親に連れられて受診した。8 歳時に1 型糖尿病と診断され、インスリン強化療法を行っている。昨夜から発熱と嘔吐があり、食事がとれずインスリン注射を行っていなかった。意識は傾眠状態。身長140 cm（＋ 0.5 SD）、体重38 kg。体温37.5 ℃。脈拍132/分、整。血圧100/44 mmHg。呼吸数35/分。SpO2 100 %（room air）。口腔内と皮膚は乾燥し、皮膚ツルゴールの低下を認める。尿所見：糖3 ＋、ケトン体4 ＋。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、尿素窒素56 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL、随時血糖 918 mg/dL、HbA1c 8.0 %（基準4.9～6.0）、Na 122 mEq/L、K 6.3 mEq/L、Cl 81 mEq/L。静脈血ガス分析：pH 7.07、PCO2 25 Torr、HCO3 － 7 mEq/L。この患者の血清浸透圧の予想値を求めよ。ただし、小数点以下の数値が得られた場合は、小数第1 位を四捨五入すること。

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正解315

解説

1型糖尿病の女児がインスリンを打たずに嘔吐し、血糖918 mg/dL、尿ケトン体4＋、pH 7.07、HCO3⁻ 7 mEq/L。糖尿病ケトアシドーシス（DKA）で、強い脱水からBUNも56 mg/dLに上がっている。血清浸透圧は2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8で予想する。

2×122＝244、918÷18＝51、56÷2.8＝20。合計は244＋51＋20＝315。答えは315 mOsm/kgH2O。

Naは122と低いが、高血糖で細胞内の水が血管内へ引き出されて薄まったためで、浸透圧はむしろ高い。尿素は細胞膜を自由に通るので、水を動かす有効浸透圧は2×Na＋血糖/18で、本例では295になる。

正答315

参考書「糖尿病の急性合併症」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 75。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。