28 歳の男性。発熱、乾性咳嗽および倦怠感を主訴に来院した。2 週間前から 38 ℃前後の発熱・倦怠感が続いており、乾性咳嗽も認めるようになったため受診した。半年間で6 kg の体重減少を認めている。来院時、意識は清明。身長172 cm、体重58 kg。体温37.8 ℃。脈拍120/分、整。血圧118/60 mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 90 %（room air）。咽頭粘膜に白苔を認める。両側の背部でfine crackles を聴取する。血液所見：赤血球340 万、Hb 9.6 g/dL、Ht 30 %、白血球 4,800、CD 4 陽性細胞数54/mm3（基準500～1,000）、血小板20 万。血液生化学所見：AST 28 U/L、ALT 18 U/L、LD 256 U/L（基準124～222）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL。HIV 抗原・抗体陽性。血中HIV RNA 定量検査も陽性であった。この患者の入院診療録の問題指向型医療記録〈POMR〉におけるSOAP の assessment〈評価〉の記載に該当するのはどれか。

1. aa　酸素投与
2. bb　HIV 感染症
3. cc　保健所への届出
4. dd　発熱、乾性咳嗽、倦怠感
5. ee　両側背部のfine crackles

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正解b（HIV 感染症）

解説

SOAPは、S＝患者の訴え、O＝診察所見と検査結果、A＝それらから下した評価・診断、P＝今後の検査・治療・説明の計画。

a

a　酸素投与

酸素投与はこれから行う治療で、P（plan）。

b

b　HIV 感染症正解

HIV抗原・抗体とHIV RNAの結果から下した診断で、A（assessment）。CD4 54/mm³と低く、ニューモシスチス肺炎や口腔カンジダ症などの日和見感染も評価に挙がる。

c

c　保健所への届出

保健所への届出はこれから行う手続きで、P。HIV感染症は感染症法の5類で、7日以内に届け出る。

d

d　発熱、乾性咳嗽、倦怠感

患者が訴える症状で、S（subjective）。

e

e　両側背部のfine crackles

医師が診察で得た所見で、O（objective）。

参考書「診療録・POMR」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」B問題 40。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。