120B42第120回 医師国家試験 B問題 42

必修・臨床呼吸器慢性閉塞性肺疾患
連問 共通の症例84 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。現病歴：昨日から呼吸困難があり、本日38.8 ℃の発熱もあり受診した。普段は平地を通常の速度で歩けるが、現在は室内の移動で呼吸困難がある。咳嗽も新たに出現し、喀痰は黄色である。既往歴：慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を5 年前に診断されて副腎皮質ステロイド/長時間作用性β2 刺激薬/長時間作用性抗コリン薬の合剤を吸入し、高血圧症で降圧薬を内服している。生活歴：喫煙は20 歳から60 歳まで60 本/日、以後は禁煙している。飲酒歴はない。元会社員。現症：意識は清明。身長168 cm、体重60 kg。体温38.8 ℃。脈拍132/分、整。血圧146/78 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 86 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤や白苔を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側wheezes があり、呼気が延長している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢は浮腫を認めない。頸部の写真（別冊No. 5Ａ）と模式図（別冊 No. 5Ｂ）を別に示す。
別冊 No.5 A・B

次に検査所見を示す。血液所見：赤血球436 万、Hb 13.0 g/dL、Ht 39 %、白血球16,460（好中球 89 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球6 %、リンパ球5 %）、血小板33 万、PT- INR 1.0（基準0.9～1.1）、D ダイマー0.5 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白5.7 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン2.1 mg/dL、直接ビリルビン0.6 mg/dL、AST 27 U/L、ALT 16 U/L、LD 219 U/L（基準124～222）、 A L P 1 1 2 U/ L（基準3 8 ～1 1 3 ）、γ - G T 2 2 U/ L（基準1 3 ～6 4 ）、C K 3 9 U/L（基準59～248）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖177 mg/dL、HbA1c 5.6 %（基準4.9～6.0）、Na 138 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 100 mEq/L。CRP 10.1 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.45、 PaCO2 38 Torr、PaO2 54 Torr、HCO3 - 24 mEq/L。心電図は洞性頻脈でST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真（別冊No. 6）を別に示す。入院することとなり、SpO2 92 % 以上となるように酸素投与が開始された。血液培養2 セットと喀痰培養検体を提出した。現時点の治療で適切でないのはどれか。

別冊 No.6
  1. a　輸液
  2. b　抗菌薬投与
  3. c　気管支拡張薬吸入
  4. d　ヘパリン持続点滴
  5. e　グルココルチコイド全身投与
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正解d（ヘパリン持続点滴）

解説

COPDの人が発熱し、黄色い痰と咳が増えて呼吸困難が強まった。細菌感染をきっかけにしたCOPD増悪で、胸部X線では肺の過膨張が目立つ。治療は気管支拡張薬の吸入、全身性グルココルチコイド、抗菌薬の3本柱に酸素投与を加え、発熱・頻脈とBUNの上昇があるので輸液も行う。

COPD増悪では肺塞栓症も鑑別にあがるが、本例のDダイマーは0.5 μg/mLと正常で、肺塞栓は考えにくい。治療量のヘパリンを持続点滴する理由はない。

同じ論点第108・109・117・120回に出題（この問題を含む）

a　輸液

発熱と頻脈で水分が失われ、BUNも上がっているので、脱水を補う。

b　抗菌薬投与

膿性痰の増加は細菌感染のサインで、培養を出したうえで始める。

c　気管支拡張薬吸入

短時間作用性β2刺激薬の吸入が増悪治療の基本で、抗コリン薬を併用することもある。

d　ヘパリン持続点滴正解

ヘパリン持続点滴は肺塞栓症や深部静脈血栓症の治療で、本例には血栓症の根拠がない。

e　グルココルチコイド全身投与

全身性グルココルチコイドを短期間使うと、呼吸機能の回復が早まる。

同じ連問：120B41

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参考書「慢性閉塞性肺疾患」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」B問題 42（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。