120C49第120回 医師国家試験 C問題 49
85 歳の女性。傾眠状態を主訴に家族に連れられて来院した。以前は散歩もしていたが、2 週間前から傾眠状態が強くなり徐々にADL が低下し、現在はほとんど寝て過ごしている。食事と水分はかろうじて摂取できている。体重は1 か月で2 kg 増加した。既往歴に高血圧症、慢性腎臓病、甲状腺機能低下症があり、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬およびレボチロキシンを朝食後に服用している。 6 か月前から骨粗鬆症予防のためにサプリメントとして炭酸カルシウムを1 日3 回毎食後に飲み始めた。診察時の意識は清明。体温36.7 ℃。脈拍52/分、整。血圧 124/78 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %（room air）。びまん性の左右対称の甲状腺腫を触知するが、甲状腺結節は認めない。頸部リンパ節は触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。下肢に軽度の非圧痕性浮腫を認める。四肢に麻痺を認めない。血液所見：Hb 13.9 g/dL、白血球6,400、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖96 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 9.8 mg/dL、TSH 24.4 μU/mL（基準0.2～4.0）、FT4 0.5 ng/dL（基準0.8～2.2）。 CRP 0.2 mg/dL。この患者の症状の原因で最も考えられるのはどれか。
- a 感染症
- b 甲状腺癌
- c 薬物相互作用
- d 亜急性甲状腺炎
- e 免疫関連有害事象
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正解c（薬物相互作用）
傾眠、ADL低下、体重増加、徐脈（52/分）、非圧痕性浮腫、低Na血症があり、TSH 24.4・FT4 0.5。レボチロキシンを飲んでいるのに甲状腺機能低下症が悪化している。CRPは0.2で炎症はなく、甲状腺腫はびまん性で結節を触れない。
決め手は、6か月前から炭酸カルシウムを毎食後に飲み始めたこと。朝食後にレボチロキシンと一緒に飲むと、カルシウムがレボチロキシンと結合して吸収が落ちる。服用時間を4時間以上ずらす。鉄剤や、アルミニウム・マグネシウムを含む制酸薬も同じように吸収を妨げる。
発熱がなく、白血球とCRPも正常で、感染症を示す所見がない。
甲状腺腫はびまん性で結節がなく、橋本病（慢性甲状腺炎）に合う。
カルシウムでレボチロキシンの吸収が落ち、補充が足りなくなっている。
亜急性甲状腺炎は発熱と甲状腺の痛みを伴い、急性期には甲状腺中毒症になる。
免疫関連有害事象は免疫チェックポイント阻害薬で起こり、この人は使っていない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」C問題 49。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。