70 歳の男性。1 週間前からの咳と労作時の息切れを主訴に来院した。3 か月前に肺小細胞癌（病期ⅢA）と診断された。診断時、自覚症状はなく、すぐに化学放射線療法が開始され、放射線治療は予定通り終了した。外来で化学療法の継続が予定されている。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴は30 本/日を50 年間。飲酒は機会飲酒。石綿などの粉塵吸入歴はない。意識は清明。身長170 cm、体重 62 kg。体温36.5 ℃。呼吸数16/分。SpO2 90 %（room air）。右胸部にfine crackles を聴取する。血液所見：赤血球468 万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球7,800（分葉核好中球52 %、好酸球2 %、単球6 %、リンパ球40 %）、血小板21 万。血液生化学所見：LD 280 U/L（基準124～222）、BNP 10 pg/mL（基準18.4 以下）。免疫血清学所見：CRP 1.0 mg/dL、β-D-グルカン2.2 pg/mL（基準10 以下）。胸部CT 上の線量分布図（別冊No. 1Ａ）と受診時の胸部単純CT（別冊No. 1Ｂ）とを別に示す。最も考えられる診断はどれか。

1. aa　肺水腫
2. bb　細菌性肺炎
3. cc　放射線肺炎
4. dd　好酸球性肺炎
5. ee　ニューモシスチス肺炎

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正解c（放射線肺炎）

解説

肺小細胞癌に化学放射線療法を行って数か月後の、咳と息切れ。線量分布図では右の前胸部から背中側へ斜めに照射野が通り、CTではその範囲に一致して、すりガラス影や網状影と気管支の拡張がみられる。陰影が肺の区域や葉と関係なく、照射野の形に沿って直線的に区切られるのが放射線肺炎の特徴。

照射終了後、数か月以内に起こりやすく、熱は出ないか軽く、CRPの上昇も軽いことが多い。本例はBNPが正常で心不全らしくなく、β-Dグルカンや好酸球も正常。治療はグルココルチコイドが中心。

a

a　肺水腫

肺水腫なら心拡大や両側の陰影を伴い、BNPが上がる。

b

b　細菌性肺炎

細菌性肺炎なら、発熱と好中球増加、CRPの高値を伴う。

c

c　放射線肺炎正解

照射野に一致した陰影で、照射後数か月で起こりやすい。

d

d　好酸球性肺炎

好酸球性肺炎では、末梢血や気管支肺胞洗浄液で好酸球が増える。

e

e　ニューモシスチス肺炎

ニューモシスチス肺炎はびまん性のすりガラス影を示し、β-Dグルカンが上がる。

参考書「間質性肺炎」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」C問題 51（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。