43 歳の女性。3 妊3 産（今回の分娩を含む）。妊娠39 週2 日、無痛分娩目的に入院した。35 歳と38 歳時に経腟分娩、40 歳時に腹腔鏡下子宮筋腫核出術を受けている。分娩誘発し、経腟分娩1 時間後、不穏症状を認めた。心拍数140/分、整。血圧68/36 mmHg。SpO2 97 %（room air）。分娩に伴う外出血量は900 mL。腟鏡診では子宮内からの出血は少量であった。経腹超音波検査で子宮内に胎盤遺残や血液貯留を認めず、A、B、C の領域（別冊No. 3）に大量の液体貯留を認めた。適切な処置はどれか。2 つ選べ。

1. aa　輸血療法
2. bb　開腹止血術
3. cc　双手子宮圧迫
4. dd　子宮動脈塞栓術
5. ee　子宮腔内バルーンタンポナーデ

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正解a（輸血療法）、b（開腹止血術）

解説

経腟分娩の後にショック（心拍数140/分、血圧68/36 mmHg、ショックインデックスは約2）となったが、子宮内からの出血は少なく、胎盤の遺残も血液の貯留もない。代わりに右上腹部・左上腹部・下腹部の3か所に大量の液体があり、腹腔内に出血している。筋腫核出術で子宮の筋層に傷があることから、子宮破裂を考える。

出血は子宮の外の腹腔内で起こっているので、子宮を外から押さえても、子宮内にバルーンを入れても止まらない。輸血で循環を保ちながら、開腹して破裂部を修復するか子宮を摘出する。同じ分娩後の出血でも、子宮内から出血して子宮が軟らかければ弛緩出血で、子宮収縮薬や双手圧迫を行う。

a

a　輸血療法正解

出血性ショックで、産科危機的出血として直ちに輸血を始める。

b

b　開腹止血術正解

腹腔内の出血源を直接止め、破裂部の修復か子宮摘出を行う。

c

c　双手子宮圧迫

双手子宮圧迫は、子宮の収縮不良による弛緩出血に行う。

d

d　子宮動脈塞栓術

子宮動脈塞栓術は、循環を保てる弛緩出血などで考える止血法。

e

e　子宮腔内バルーンタンポナーデ

子宮腔内バルーンは子宮の内側から圧迫する方法で、腹腔内の出血は止められない。

参考書「分娩時の異常出血」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」C問題 60（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。