120C71第120回 医師国家試験 C問題 71

臨床救急・中毒・外傷熱傷
連問 共通の症例77 歳の女性。熱傷のため救急車で搬入された。現病歴：本日、自宅の風呂場から叫び声が聞こえ、息子が様子を見に行った。熱湯に患者の下半身がつかり、身動きがとれなくなっているところを発見され、なんとか浴槽から引きずり出された。息子が救急車を要請した。既往歴：軽度認知症を指摘されている。高血圧症と糖尿病で降圧薬、血糖降下薬を内服している。生活歴：息子と2 人暮らし。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識レベルはJCSⅠ-2、GCS 14（E 4 V 4 M 6 ）。身長154 cm、体重 50 kg。体温36.8 ℃。心拍数108/分、整。血圧104/52 mmHg。呼吸数22/分。 SpO2 94 %（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。陰部、両側下肢から足底にかけてⅢ度熱傷を認める。虐待を疑うような徴候、身体所見は認めない。警察に報告し、事件性はないと判断された。熱傷範囲（別冊No. 6）を別に示す。検査所見：血液所見：赤血球486 万、Hb 15.3 g/dL、Ht 47 %、白血球29,760 （桿状核好中球1 %、分葉核好中球92 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球5 %、リンパ球2 %）、血小板27 万、PT-INR 0.9（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン2.0 mg/dL、AST 77 U/L、 ALT 27 U/L、LD 350 U/L（基準124～222）、ALP 75 U/L（基準38～113）、γ-GT 15 U/L（基準9 ～32）、アミラーゼ93 U/L（基準44～132）、CK 250 U/L（基準41～ 153）、尿素窒素37 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖280 mg/dL、HbA1c 8.3 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール237 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 9.6 mg/dL。
別冊 No.6

初期輸液をBaxter の公式（最初の24 時間の輸液量＝4（mL）×体重（kg）×熱傷面積（%））に沿って開始することとした。初期輸液として適切なのはどれか。

Na＋ （mEq/L） ／ K＋ （mEq/L） ／ Cl－ （mEq/L） ／ L-lactate－ （mEq/L） ／ 24 時間の 輸液量

  1. a　220 ／ 0 ／ 220 ／ 0 ／ 7,400 mL
  2. b　220 ／ 0 ／ 220 ／ 0 ／ 10,000 mL
  3. c　130 ／ 4 ／ 109 ／ 28 ／ 7,400 mL
  4. d　130 ／ 4 ／ 109 ／ 28 ／ 10,000 mL
  5. e　40 ／ 35 ／ 40 ／ 0 ／ 10,000 mL
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正解c（130 ／ 4 ／ 109 ／ 28 ／ 7,400 mL）

解説

熱傷範囲の図では、両下肢全体（前面も後面も）と陰部が黒く塗られ、体幹は含まれない。9の法則で下肢は片側18%なので両側で36%、陰部の1%を足して熱傷面積37%。

Baxterの公式で、24時間の輸液量は4 mL×50 kg×37＝7,400 mL。使うのは細胞外液に近い乳酸リンゲル液（Na 130、K 4、Cl 109、乳酸28 mEq/L）で、半量を受傷後の最初の8時間で、残りを次の16時間で入れる。実際には尿量（成人で0.5 mL/kg/時以上が目安）を見ながら速度を調整する。

Na＋ （mEq/L） ／ K＋ （mEq/L） ／ Cl－ （mEq/L） ／ L-lactate－ （mEq/L） ／ 24 時間の 輸液量

a　220 ／ 0 ／ 220 ／ 0 ／ 7,400 mL

Na 220 mEq/Lは高張食塩液で、Baxterの公式で使う輸液ではない。

b　220 ／ 0 ／ 220 ／ 0 ／ 10,000 mL

10,000 mLは熱傷面積を50%として計算した量で、組成も高張食塩液。

c　130 ／ 4 ／ 109 ／ 28 ／ 7,400 mL正解

乳酸リンゲル液を、37%で計算した7,400 mL投与する。

d　130 ／ 4 ／ 109 ／ 28 ／ 10,000 mL

組成は乳酸リンゲル液だが、10,000 mLは面積を50%と過大に見積もった量。

e　40 ／ 35 ／ 40 ／ 0 ／ 10,000 mL

Na 40・K 35は維持輸液に使う低張液で、熱傷で失われる細胞外液を補えない。

同じ連問：120C70、120C72

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参考書「熱傷」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」C問題 71（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。