120C70第120回 医師国家試験 C問題 70
臨床救急・中毒・外傷熱傷
連問 共通の症例77 歳の女性。熱傷のため救急車で搬入された。現病歴：本日、自宅の風呂場から叫び声が聞こえ、息子が様子を見に行った。熱湯に患者の下半身がつかり、身動きがとれなくなっているところを発見され、なんとか浴槽から引きずり出された。息子が救急車を要請した。既往歴：軽度認知症を指摘されている。高血圧症と糖尿病で降圧薬、血糖降下薬を内服している。生活歴：息子と2 人暮らし。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識レベルはJCSⅠ-2、GCS 14（E 4 V 4 M 6 ）。身長154 cm、体重 50 kg。体温36.8 ℃。心拍数108/分、整。血圧104/52 mmHg。呼吸数22/分。 SpO2 94 %（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。陰部、両側下肢から足底にかけてⅢ度熱傷を認める。虐待を疑うような徴候、身体所見は認めない。警察に報告し、事件性はないと判断された。熱傷範囲（別冊No. 6）を別に示す。検査所見：血液所見：赤血球486 万、Hb 15.3 g/dL、Ht 47 %、白血球29,760 （桿状核好中球1 %、分葉核好中球92 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球5 %、リンパ球2 %）、血小板27 万、PT-INR 0.9（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン2.0 mg/dL、AST 77 U/L、 ALT 27 U/L、LD 350 U/L（基準124～222）、ALP 75 U/L（基準38～113）、γ-GT 15 U/L（基準9 ～32）、アミラーゼ93 U/L（基準44～132）、CK 250 U/L（基準41～ 153）、尿素窒素37 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖280 mg/dL、HbA1c 8.3 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール237 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 9.6 mg/dL。
この患者で認められる身体所見はどれか。
- a 眼球結膜の黄染
- b くも状血管腫
- c 頸静脈の怒張
- d 毛細血管再充満時間延長
- e ばち指
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正解d（毛細血管再充満時間延長）
解説
熱傷範囲は両下肢の全体と陰部で、9の法則では下肢が各18％、陰部が1％なので計37％。この広さのⅢ度熱傷では毛細血管の透過性が高まり、血漿が血管の外へ漏れて循環血液量が減る。
心拍数108/分、血圧104/52 mmHg、HbとHtの高値（血液濃縮）、BUNの上昇はその表れ。末梢の循環が落ちると、爪を押して離したあと赤みが戻るまでの毛細血管再充満時間が2秒を超えて延びる。循環血液量が減っているので、頸静脈はむしろ虚脱する。
a 眼球結膜の黄染
眼球結膜の黄染は、肝炎や胆道閉塞などで高ビリルビン血症が進むと目立つ。
b くも状血管腫
くも状血管腫は、肝硬変などでエストロゲンが過剰になるとみられる。
c 頸静脈の怒張
頸静脈の怒張は、右心不全や心タンポナーデなど静脈圧が上がる病態でみられる。
d 毛細血管再充満時間延長正解
循環血液量の減少で末梢の循環が落ち、赤みの戻りが遅れる。
e ばち指
ばち指は、肺癌や気管支拡張症、チアノーゼ性心疾患など慢性の病気で起こる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」C問題 70（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。