120C73第120回 医師国家試験 C問題 73
臨床整形外科・運動器骨・関節感染症
連問 共通の症例68 歳の男性。発熱と腰痛を主訴に来院した。現病歴： 1 週間前から腰痛、5 日前から38 ℃台の発熱が出現した。発熱が持続し、腰痛が増悪してきたため外来を受診した。既往歴： 40 歳台から高血圧症で降圧薬を服用している。50 歳時に胃癌で①胃全摘、②脾臓摘出歴がある。5 年前から慢性腎不全で週に3 回③血液透析を受けている。生活歴：喫煙は10 本/日を40 年間。④飲酒は日本酒2 合を毎日。⑤自宅でカメを飼育している。家族歴：母が70 歳時に胃癌で死亡。現症：意識は清明。身長160 cm、体重52 kg。体温39.6 ℃。脈拍108/分、整。血圧124/64 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。腹部正中に手術痕を認める。下腿に浮腫を認めない。下位腰椎に脊椎叩打痛を認める。下肢の筋力低下は認めない。検査所見：血液所見：赤血球340 万、Hb 12.4 g/dL、Ht 37 %、白血球11,100 （好中球88 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球3 %、リンパ球7 %）、血小板23 万。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、総ビリルビン0.4 mg/dL、AST 15 U/L、ALT 11 U/L、ALP 82 U/L（基準38～113）、γ-GT 11 U/L （基準13～64）、CK 50 U/L（基準59～248）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン 3.7 mg/dL、尿酸2.2 mg/dL、血糖110 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準4.9～6.0）、 Na 143 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 14 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比51 %、両側肺野に浸潤影を認めない。腰椎単純MRI の脂肪抑制 T 2 強調矢状断像（別冊No. 7Ａ）を別に示す。受診時に採取した血液培養が陽性となった。血液培養ボトル内容のGram 染色標本（別冊No. 7Ｂ）を別に示す。
考えられる原因微生物はどれか。
- a Klebsiella pneumoniae
- b Neisseria meningitidis
- c Pseudomonas aeruginosa
- d Staphylococcus aureus
- e Streptococcus agalactiae
正解と解説を見る
正解d（Staphylococcus aureus）
解説
腰椎MRI（脂肪抑制T2強調像）では、下位腰椎の隣り合う2つの椎体と、その間の椎間板が高信号になっており、化膿性脊椎炎（椎間板炎）の像。発熱、脊椎の叩打痛、CRPの上昇と合う。
血液培養のGram染色では、赤血球の間に青紫に染まる球菌がブドウの房のように集まっている。Gram陽性で房状に集まるのはブドウ球菌で、化膿性脊椎炎の原因として最も多い黄色ブドウ球菌と考える。同じGram陽性球菌でも、鎖状に並べばレンサ球菌、2個ずつなら肺炎球菌。
同じ論点第109・120回に出題（この問題を含む）
a Klebsiella pneumoniae
肺炎桿菌はGram陰性桿菌で、肺炎や肝膿瘍の原因になる。
b Neisseria meningitidis
髄膜炎菌はGram陰性双球菌で、髄膜炎や敗血症を起こす。
c Pseudomonas aeruginosa
緑膿菌はGram陰性桿菌で、院内感染や免疫不全の患者で問題になる。
d Staphylococcus aureus正解
房状に集まるGram陽性球菌で、皮膚から血中に入り、骨や関節に感染しやすい。
e Streptococcus agalactiae
B群レンサ球菌は鎖状に並ぶGram陽性球菌で、新生児の敗血症・髄膜炎の原因になる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」C問題 73（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。