120D25第120回 医師国家試験 D問題 25
65 歳の男性。発熱と胸痛を主訴に来院した。1 週間前から咳嗽と喀痰を認めていた。3 日前から発熱を伴い、膿性痰が増量し、昨日から胸痛を自覚したため受診した。56 歳時から糖尿病の治療中である。60 歳の妻と2 人暮らし。喫煙は20 歳から20 本/日を45 年間。飲酒は機会飲酒。意識は清明。身長174 cm、体重71 kg。体温38.3 ℃。脈拍84/分、整。血圧142/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96 % （room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。左胸部の呼吸音が減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球502 万、Hb 14.6 g/dL、Ht 48 %、白血球 15,200、血小板23 万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、 AST 36 U/L、ALT 32 U/L、LD 338 U/L（基準124～222）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、空腹時血糖140 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9～6.0）、 Na 139 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 22 mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No. 7）を別に示す。左胸腔にドレーンを挿入し、胸水のドレナージを行ったところ、胸水は混濁していた。採取した胸水には白血球を多数認め、Gram 染色標本ではGram 陽性球菌が確認された。適切な治療薬はどれか。
- a 抗菌薬
- b 抗結核薬
- c 抗真菌薬
- d 気管支拡張薬
- e 吸入副腎皮質ステロイド薬
正解と解説を見る
正解a（抗菌薬）
1週間の咳と痰に続いて、発熱・膿性痰の増加・胸痛が出て、左の呼吸音が減弱している。胸部X線では左下肺野が広く白くなり、左の肋骨横隔膜角が見えない。肺炎に伴う左胸水で、ドレナージした胸水は混濁し、白血球が多数、Gram染色でGram陽性球菌が見える。細菌が胸腔に入り込んだ膿胸。
膿胸の治療は、ドレナージで膿を出すことと、抗菌薬の全身投与の2本立て。原因菌は口腔内のレンサ球菌や肺炎球菌、嫌気性菌などが多く、それらをカバーする抗菌薬を使う。ドレナージで膿が抜けきらず隔壁で区切られていれば、線維素溶解薬の胸腔内注入や胸腔鏡下の手術を考える。
同じ論点第101・107・113・120回に出題（この問題を含む）
原因菌に合わせた抗菌薬を、ドレナージと併用して全身投与する。
抗結核薬は結核性胸膜炎に使う。結核性ではリンパ球優位でADAの高い胸水になり、Gram染色で菌は見えない。
抗真菌薬は、免疫不全や術後に起こるまれな真菌性膿胸で使う。
気管支拡張薬は、喘息やCOPDの気流閉塞を和らげる薬。
吸入ステロイドは喘息の長期管理薬で、細菌感染は治せない。
同じ論点の過去問
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 25（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。