75 歳の女性。腹痛と嘔吐を主訴に来院した。2 日前から排便と排ガスがなく、徐々に腹部膨満が出現してきた。今朝から腹痛と嘔吐が出現したため受診した。既往歴は骨粗鬆症で治療中である。3 年前に子宮筋腫で子宮全摘術を受けた。喫煙は 20 本/日を30 年間。飲酒は日本酒1 合/日を30 年間。意識は清明。身長160 cm、体重75 kg。体温36.9 ℃。脈拍112/分、整。血圧148/74 mmHg。SpO2 97 % （room air）。①腹部膨隆を認める。②腹部全体に軽度の圧痛を認めるが、③反跳痛を認めない。④筋性防御を認めない。⑤左股関節の伸展、外転により下肢の痛みやしびれを認める。直腸指診で異常を認めない。血液所見：赤血球410 万、Hb 13.0 g/dL、Ht 40 %、白血球9,600、血小板27 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、AST 25 U/L、ALT 15 U/L、尿素窒素35 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL。CRP 2.5 mg/dL。腹部単純CT（別冊No. 8Ａ、Ｂ）を別に示す。下線部のうち、この患者の腸閉塞の原因に特徴的な所見はどれか。

1. aa　①
2. bb　②
3. cc　③
4. dd　④
5. ee　⑤

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正解e（⑤）

解説

2日前から排便・排ガスが止まり、腹部膨満と嘔吐が出て、CTでは小腸が液体で拡張している。腸閉塞の原因を骨盤の高さのCTで探すと、左の恥骨筋の背側（閉鎖孔）に腸管がはまり込んでいる。閉鎖孔ヘルニアで、やせた高齢女性に多いが、本例のように体型だけでは除外できない。

閉鎖孔を通る閉鎖神経がヘルニアに圧迫されると、大腿の内側から膝にかけて痛みやしびれが出て、股関節の伸展・外転・内旋で強まる。これがHowship-Romberg徴候で、閉鎖孔ヘルニアに特有。外から触れにくく、腹膜刺激症状も初めは出にくいので、この徴候とCTが診断の手がかりになる。

a

a　①

腸管がガスと液体で拡張して膨らむ、腸閉塞全般の所見。

b

b　②

軽い圧痛は、腸閉塞で広くみられる所見。

c

c　③

反跳痛がないのは、まだ腹膜炎になっていない目安。

d

d　④

筋性防御がないのも腹膜刺激がない目安で、原因は示さない。

e

e　⑤正解

閉鎖神経がヘルニアに圧迫されて起こる、閉鎖孔ヘルニアに特有の徴候。

参考書「腹部ヘルニア」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 28（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。