56 歳の女性。血痰と咳嗽を主訴に来院した。1 年前から咳嗽と喀痰とを自覚していた。以前から胸部単純CT で中葉舌区の小結節影と気管支拡張所見を指摘されており、外来で定期的にフォローアップされていた。これまで喀痰抗酸菌培養で Mycobacterium avium が2 回分離されている。3 日前から血痰が出たため受診した。今回の喀痰抗酸菌染色は陽性だったが、結核菌PCR 検査は陰性であった。胸部単純CT を撮影したところ病状が悪化しており、薬物治療を開始する方針となった。リファンピシン、エタンブトールとともに使用する薬剤はどれか。

1. aa　ST 合剤
2. bb　イソニアジド
3. cc　ピラジナミド
4. dd　アムホテリシンB
5. ee　クラリスロマイシン

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正解e（クラリスロマイシン）

解説

中年女性で、中葉・舌区に小結節と気管支拡張があり、喀痰からM. aviumが2回分離されている。抗酸菌染色は陽性でも結核菌PCRは陰性で、結核ではない。肺MAC症（非結核性抗酸菌症）の典型で、画像が悪化したので治療を始める。

肺MAC症の治療の要はマクロライド（クラリスロマイシン）で、リファンピシン、エタンブトールとの3剤を併用する。マクロライドを単独で使うと耐性ができやすく、耐性化すると治療がきわめて難しくなる。空洞のある例や重症例では、アミノグリコシドの注射などを加える。

現在は

マクロライドはクラリスロマイシンの代わりにアジスロマイシンも使える（2023年の見解）。

a

a　ST 合剤

ST合剤は、ニューモシスチス肺炎の治療や予防に使う。

b

b　イソニアジド

イソニアジドは結核の基本薬で、MACには効果が乏しい。

c

c　ピラジナミド

ピラジナミドは結核の初期治療に使い、MACには効かない。

d

d　アムホテリシンB

アムホテリシンBは抗真菌薬で、抗酸菌には効かない。

e

e　クラリスロマイシン正解

マクロライドはMAC治療の要で、現在はアジスロマイシンも使える。

参考書「肺非結核性抗酸菌症・肺真菌症」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 29。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。