58 歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。毎年職場健診を受診していたが、異常は指摘されなかった。6 か月前の健診で初めて蛋白尿を指摘されたが、症状がないのでそのままにしていた。1 か月前から両下腿の浮腫が出現し、次第に増悪したため受診した。身長160 cm、体重60 kg。脈拍64/分、整。血圧132/90 mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。皮膚に異常を認めない。尿所見：蛋白3 ＋、糖（－）、潜血（－）、尿蛋白/Cr 比2.5 g/gCr（基準 0.15 未満）、沈渣に赤血球0 ～2 /HPF、白血球0 ～2 /HPF、硝子円柱を少数認める。血液所見：赤血球460 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 42 %。血液生化学所見：総蛋白 5.3 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、IgG 1,100 mg/dL（基準861～1,747）、IgA 386 mg/dL（基準93～393）、IgM 188 mg/dL（基準50～269）、尿素窒素31 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、eGFR 33.5 mL/分/1.73 m2、尿酸7.0 mg/dL、血糖102 mg/dL、HbA1c 5.9 %（基準4.9～6.0）、LDL コレステロール213 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体20 倍（基準20 以下）。腎生検のPAM 染色標本（別冊No. 15Ａ）と蛍光抗体IgG 染色標本（別冊No. 15Ｂ）とを別に示す。 Congo-Red 染色は陰性である。蛋白尿の原因で最も考えられるのはどれか。

1. aa　強皮症腎
2. bb　膜性腎症
3. cc　糖尿病腎症
4. dd　アミロイド腎症
5. ee　微小変化型ネフローゼ症候群

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正解b（膜性腎症）

解説

58歳で、健診で蛋白尿が見つかってから半年で両下腿の浮腫が出た。尿蛋白/Cr比2.5 g/gCrの蛋白尿、アルブミン2.6 g/dL、LDLコレステロール213 mg/dLで、血尿はほとんどない。PAM染色では糸球体基底膜が厚くなってスパイクがみられ、蛍光抗体法ではIgGが係蹄壁に沿って顆粒状に沈着している。膜性腎症の像。

膜性腎症は、中高年の一次性ネフローゼ症候群で最も多い。多くはPLA2Rなどへの自己抗体による一次性だが、悪性腫瘍、薬剤、B型肝炎、SLEなどに続く二次性もあるので、診断したら悪性腫瘍の検索を行う。逆に、子どもや若い人に急にネフローゼが起これば微小変化型を考える。

同じ論点第116・120回に出題（この問題を含む）

a

a　強皮症腎

強皮症腎は、急な高血圧と腎機能低下で起こり、皮膚硬化を伴う。

b

b　膜性腎症正解

上皮下の免疫複合体沈着で基底膜が厚くなり、スパイクができる。

c

c　糖尿病腎症

糖尿病腎症は長い糖尿病歴が前提で、本例はHbA1c 5.9%。

d

d　アミロイド腎症

アミロイド腎症ではCongo-Red染色が陽性になる。

e

e　微小変化型ネフローゼ症候群

微小変化型は光学顕微鏡で糸球体がほぼ正常で、IgGの沈着もない。

同じ論点の過去問

• 116A6258 歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。毎年職場健診を受診していたが、異常は指摘されなかっ…

参考書「ネフローゼ症候群」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 37（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。