56 歳の男性。労作時の胸部違和感を主訴に来院した。約1 か月前から、趣味のテニスで運動中に胸部違和感があったが、気にしていなかった。知人に勧められて受診した。高血圧と脂質異常症に対して服薬治療中である。20 歳から50 歳まで、 1 日20 本程度の喫煙歴がある。意識は清明。身長168 cm、体重78 kg。体温 36.4 ℃。脈拍84/分、整。血圧146/90 mmHg。SpO2 98 %（room air）。頸静脈の怒張を認めず、心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢は浮腫を認めない。血液生化学所見：尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、トリグリセリド278 mg/dL、HDL コレステロール32 mg/dL、 LDL コレステロール134 mg/dL。胸部エックス線写真、心電図に異常を認めない。新規にβ 遮断薬と少量のアスピリンの服薬を開始し、スタチンを最大量に増量したところ、胸部症状は消失した。冠動脈CT では、左前下行枝に狭窄病変の存在が疑われた。運動負荷心筋血流SPECT を施行したところ、十分な運動負荷をかけることができ、経過中に、心電図に虚血性の変化を認めず、胸部症状を訴えなかった。SPECT（別冊No. 14）を別に示す。現時点で適切な対応はどれか。

1. aa　冠動脈造影検査を行う。
2. bb　冠動脈CT を再度施行する。
3. cc　経皮的冠動脈形成術を行う。
4. dd　薬物療法を継続して経過観察する。
5. ee　薬物療法を中止して通院を終了する。

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正解d（薬物療法を継続して経過観察する。）

解説

労作時の胸部違和感があり、冠動脈CTでは左前下行枝の狭窄が疑われた。しかし薬物療法で症状は消え、十分な運動負荷をかけても心電図変化も症状も出ない。SPECTでも負荷時と安静時の血流に差がなく、虚血がない。

治療方針は、狭窄の見た目ではなく虚血があるかどうかで決める。虚血のない狭窄にPCIをしても予後は良くならないので、β遮断薬・アスピリン・スタチンによる至適薬物療法を続けて経過をみる。逆に、薬でも症状が残る例や負荷検査で広い虚血が出る例では、冠動脈造影に進んで血行再建を考える。

a

a　冠動脈造影検査を行う。

冠動脈造影は、症状が残る例や負荷で虚血が出る例で、血行再建を前提に行う。

b

b　冠動脈CT を再度施行する。

冠動脈CTはすでに行っており、今知りたいのは狭窄の形ではなく虚血の有無。

c

c　経皮的冠動脈形成術を行う。

PCIは、虚血を起こしている狭窄に行う。

d

d　薬物療法を継続して経過観察する。正解

至適薬物療法と危険因子の管理を続ける。

e

e　薬物療法を中止して通院を終了する。

冠動脈病変があり、アスピリンやスタチンによる二次予防はやめない。

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出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 36（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。