72 歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。3 か月前から家庭菜園での作業時に息切れがあり、次第に口渇や全身倦怠感を自覚したため受診した。既往歴はなく、毎年健診を受診して異常を指摘されたことはない。身長170 cm、体重65 kg。体温37.0 ℃。脈拍92/分、整。血圧108/66 mmHg。頸部リンパ節を触知しない。口腔内と腋窩は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。皮膚のツルゴールは低下している。尿所見：蛋白1 ＋、潜血（±）。血液所見：赤血球230 万、Hb 6.9 g/dL、 Ht 20 %、白血球7,700、血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白8.8 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、尿素窒素56 mg/dL、クレアチニン5.5 mg/dL、尿酸8.3 mg/dL、血糖102 mg/dL、HbA1c 5.2 %（基準4.9～6.0）、Na 140 mEq/L、K 5.0 mEq/L、 Cl 115 mEq/L、Ca 12.1 mg/dL、P 4.5 mg/dL。血清免疫電気泳動でM 蛋白を認める。腎障害に対してまず行うべきなのはどれか。

1. aa　血液透析
2. bb　尿酸降下薬投与
3. cc　生理食塩液持続投与
4. dd　エリスロポエチン製剤投与
5. ee　活性型ビタミンD 製剤投与

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正解c（生理食塩液持続投与）

解説

高齢者の強い貧血（Hb 6.9）、総蛋白とアルブミンの差が大きい高蛋白血症、M蛋白、高Ca血症（12.1、アルブミンで補正すると13を超える）、腎障害（Cr 5.5）。多発性骨髄腫と考える。口渇、口腔と腋窩の乾燥、ツルゴールの低下は、強い脱水を示す。

高Ca血症は尿を濃縮する力を落として多尿を起こし、脱水がさらに腎の血流を減らす。軽鎖が尿細管に詰まる円柱腎症も、尿量が少ないほど進む。そこで腎障害には、まず生理食塩液を十分に入れて脱水と高Ca血症を補正し、尿量を確保する。並行して骨髄腫そのものの治療も急ぐ。

a

a　血液透析

血液透析は、補液で改善しない腎不全や、溢水・高K血症などで考える。

b

b　尿酸降下薬投与

尿酸降下薬は腫瘍崩壊症候群の予防などに使い、本例の尿酸8.3は軽い上昇にとどまる。

c

c　生理食塩液持続投与正解

脱水と高Ca血症を補正し、尿量を保って円柱腎症の進行を抑える。

d

d　エリスロポエチン製剤投与

エリスロポエチン製剤は腎性貧血の治療薬で、腎障害そのものは治さない。

e

e　活性型ビタミンD 製剤投与

活性型ビタミンDは腸からのCa吸収を高め、高Ca血症を悪くする。

参考書「多発性骨髄腫」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 49。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。