120D50第120回 医師国家試験 D問題 50
82 歳の男性。定期的な泌尿器科検査のために来院した。2 年前に、右尿管癌に対して腎尿管全摘除術を受けている。自覚症状はない。意識は清明。身長 168 cm、体重75 kg。体温36.4 ℃。脈拍56/分、整。血圧110/56 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98 %（room air）。甲状腺と頸部リンパ節の腫大は認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血＋、沈渣に赤血球10～19/HPF、白血球1 ～4 /HPF、円柱を認めない。血液所見：赤血球432 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 45 %、白血球7,800、血小板31 万。血液生化学所見：総蛋白8.3 g/dL、アルブミン4.9 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、 AST 19 U/L、ALT 12 U/L、LD 137 U/L（基準124～222）、ALP 47 U/L（基準38～ 113）、CK 242 U/L（基準59～248）、尿素窒素35 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL、血糖102 mg/dL。膀胱鏡像（別冊No. 20）を別に示す。胸腹部造影CT では、遠隔転移は認めない。適切な処置はどれか。
- a 膀胱全摘除術
- b BCG 膀胱内注入療法
- c 経直腸的前立腺生検術
- d 経尿道的膀胱腫瘍切除術
- e 殺細胞性薬膀胱内注入療法
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正解d（経尿道的膀胱腫瘍切除術）
2年前に右尿管癌で腎尿管全摘除術を受けた人に、尿潜血と赤血球10〜19/HPFの血尿が出ている。膀胱鏡では膀胱粘膜に赤色調の腫瘍があり、遠隔転移はない。腎盂・尿管の尿路上皮癌は、術後に膀胱内に再発することが多い。
膀胱腫瘍は、まず経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で切除し、組織型と筋層浸潤の有無を病理で確かめる。筋層非浸潤癌なら、再発の危険に応じて抗癌薬やBCGの膀胱内注入を加え、筋層浸潤癌なら膀胱全摘除術などを検討する。
膀胱全摘除術は筋層浸潤癌に行い、TURBTで深達度が分かる前には行わない。
BCG膀胱内注入療法は、TURBT後の高リスクの筋層非浸潤癌や上皮内癌に使う。
経直腸的前立腺生検は、PSA高値や直腸診の異常で前立腺癌を疑うときに行う。
腫瘍を切除して診断と治療を兼ね、その後の方針を決める。
抗癌薬の膀胱内注入は、TURBT後の再発予防に使い、切除の代わりにはならない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 50（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。