30 歳の女性。嘔吐と体重減少を主訴に来院した。6 か月前から仕事のストレスで食欲が落ち、体重が55 kg から40 kg まで減少した。その後、食後の悪心と嘔吐を繰り返すようになり、徐々に体重が減少するため受診した。上半身を前屈して食事をとると、食後の症状は軽減する。吐物に血液の混入は認めない。黒色便は認めない。意識は清明。身長160 cm、体重35 kg。体温36.5 ℃。脈拍72/分、整。血圧106/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に異常は認めない。腹部は陥凹しているが、圧痛を認めない。血液所見：赤血球412 万、Hb 10.2 g/dL、Ht 38 %、白血球5,600（好中球62 %、好酸球3 %、単球5 %、リンパ球30 %）、血小板27 万。血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン 0.4 mg/dL、AST 17 U/L、ALT 20 U/L、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン 0.5 mg/dL、CEA 2.5 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 17 U/mL（基準37 以下）。 CRP 0.1 mg/dL。水溶性造影剤による上部消化管造影像（別冊No. 24Ａ、Ｂ）を別に示す。B はA の20 分後の像である。造影剤が十二指腸に停滞し、空腸への流出がみられなかった。最も考えられる疾患はどれか。

1. aa　胃癌
2. bb　膵癌
3. cc　好酸球性胃腸炎
4. dd　上腸間膜動脈症候群
5. ee　機能性ディスペプシア

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正解d（上腸間膜動脈症候群）

解説

半年で体重が55 kgから35 kgまで減り、食後の悪心と嘔吐を繰り返す。上部消化管造影では胃から十二指腸が拡張し、20分後も造影剤が十二指腸にとどまって空腸へ流れない。十二指腸の水平部で通過が止まっている。

十二指腸の水平部は、大動脈と上腸間膜動脈（SMA）の間を通る。急にやせて両者の間の脂肪が減ると角度が狭くなり、十二指腸が挟まれる。これが上腸間膜動脈症候群で、前かがみや腹臥位で症状が軽くなるのが特徴。治療は胃管による減圧と栄養療法で、体重が戻れば改善することが多い。

a

a　胃癌

胃癌なら胃壁の不整や狭窄が見え、本例は腫瘍マーカーも正常。

b

b　膵癌

膵頭部癌は高齢者に多く、黄疸や十二指腸下行部の狭窄を起こす。

c

c　好酸球性胃腸炎

好酸球性胃腸炎は末梢血の好酸球増多を伴うことが多く、本例は3%。

d

d　上腸間膜動脈症候群正解

急なやせで、大動脈とSMAの間に十二指腸水平部が挟まれる。

e

e　機能性ディスペプシア

機能性ディスペプシアは器質的な異常がない病気で、造影で通過障害があれば当てはまらない。

参考書「腹部の解剖」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 54（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。