120D53第120回 医師国家試験 D問題 53
88 歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。3 か月前から心窩部痛があり、2 か月前には悪心で食事が摂れなくなり、3 週間前から嘔吐を繰り返すようになった。睡眠中に嘔吐し、呼吸困難が出現したため家族が救急車を要請した。喫煙歴と飲酒歴はない。意識は清明。身長148 cm、体重36 kg。1 か月で6 kg 体重が減少した。体温36.2 ℃。心拍数108/分、整。血圧98/48 mmHg。呼吸数 12/分。SpO2 94 %（マスク5 L/分酸素投与下）。呼吸音は前胸部右側で減弱し、 coarse crackles を聴取する。腹部は膨隆し、圧痛を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体2 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球418 万、Hb 11.9 g/dL、 Ht 38 %、白血球5,500、血小板30 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 18 U/L、LD 202 U/L（基準124～222）、ALP 110 U/L（基準38～113）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.4 mg/dL、血糖88 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL、P 2.7 mg/dL、CEA 18.6 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 36 U/mL（基準37 以下）。CRP 3.0 mg/dL。腹部単純CT（別冊No. 23Ａ、Ｂ）を別に示す。気管内吸引で食物残渣を多量に認め、その後低酸素血症は改善した。2 週間後に開腹手術を行うことにした。低栄養に対して、栄養サポートチーム〈NST〉に介入依頼をした。まず行うべき対応はどれか。
- a 経口摂取を続ける。
- b 制吐薬を投与する。
- c 末梢静脈輸液を行う。
- d 高カロリー輸液を行う。
- e アルブミン製剤を投与する。
正解と解説を見る
正解c（末梢静脈輸液を行う。）
2か月ほとんど食べられず、3週間嘔吐を繰り返し、体重36 kg（BMI約16）まで減っている。CTでは胃が液体で大きく膨らみ、出口がふさがっている（CEA高値で胃癌を疑う）。寝ている間の嘔吐を誤嚥して呼吸困難になったと考えられる。
長く食べていない人に急に糖を入れると、インスリンが出てリン・カリウム・マグネシウムが細胞内へ移り、低リン血症による心不全や不整脈、意識障害が起こる。これがリフィーディング症候群。胃がふさがって口からは入れられないので、まず末梢静脈輸液で少ないエネルギーから始め、リン・カリウム・マグネシウムとビタミンB1を補いながら、電解質を見て少しずつ増やす。
同じ論点第113・115・120回に出題（この問題を含む）
胃の出口がふさがっており、食べれば嘔吐と誤嚥を繰り返す。
機械的な閉塞による嘔吐には、制吐薬は効かない。
少ないエネルギーから始め、電解質とビタミンB1を補う。
いきなり高カロリー輸液を入れると、リフィーディング症候群を起こしやすい。
アルブミン製剤は栄養にならず、低アルブミンは栄養状態の改善で治す。
同じ論点の過去問
第120回 Dブロックを、本番と同じ形で解く無料・登録なし。解答用紙・制限時間・選択肢ごとの解説つき
この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 53（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。