82 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。反応に乏しく、ぐったりしていることに家族が気付き、救急車を要請した。1 年前から食事や飲水時にむせることがあった。既往歴に特記すべきことはない。搬入時の意識レベルはJCS Ⅱ-20。体温37.8 ℃。呼吸数26/分。SpO2 91 %（room air）。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認めた。搬入時の吸引喀痰検査ではGram 陽性球菌とGram 陰性桿菌が多数認められ、白血球の貪食像が確認された。入院後アンピシリン/スルバクタムの投与が開始された。治療開始3 日目の現在、解熱がみられ、全身状態は改善している。抗菌薬投与前に行った喀痰培養では、連鎖球菌、MRSA、クレブシエラ属およびカンジダ属が分離された。薬剤感受性試験は検査中である。この時点で最も適切な対応はどれか。

1. aa　抗菌薬を終了する。
2. bb　抗真菌薬を併用する。
3. cc　抗MRSA 薬を併用する。
4. dd　現在の抗菌薬を継続する。
5. ee　抗菌薬をカルバペネムに変更する。

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正解d（現在の抗菌薬を継続する。）

解説

飲み込むとむせる高齢者の右下肺野の肺炎で、誤嚥性肺炎。アンピシリン/スルバクタムで3日目に解熱し、全身状態も良くなっている。治療が効いているかは、培養結果ではなく臨床経過で判断する。

喀痰は口の中を通るので、口腔や咽頭に住みついている定着菌も一緒に培養される。良くなっている中で出たMRSAやカンジダは、定着とみるのが自然。今の抗菌薬を続け、感受性の結果が出たら、より狭い範囲の薬に変える（de-escalation）ことを考える。逆に悪化していれば、検出菌をカバーする薬への変更を考える。

a

a　抗菌薬を終了する。

治療開始3日目では短すぎ、改善をみながら1週間前後使うことが多い。

b

b　抗真菌薬を併用する。

喀痰のカンジダはほとんどが口腔の定着菌で、抗真菌薬は要らない。

c

c　抗MRSA 薬を併用する。

良くなっている中でのMRSAは定着と考え、抗MRSA薬は加えない。

d

d　現在の抗菌薬を継続する。正解

臨床的に改善しているので続け、感受性が分かれば狭域化を考える。

e

e　抗菌薬をカルバペネムに変更する。

改善中に広域のカルバペネムへ変える根拠はなく、耐性菌を増やす。

参考書「誤嚥性肺炎」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 60。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。